本文主要从病理诊断工作的几个主要范围为大家展示病理人的第一视角。

　　他们究竟在看什么？又看到了什么？
 

　　1.脱落细胞学
 

　　在这个谈癌色变的年代，脱落细胞学无疑是外科病理中创伤最少，却最有意义的的筛查方法，在人体表面覆盖有细胞的地方，如果想进行癌症筛查，临床医生会针对不同的部位取脱落细胞，然后送到病理科进行检查，病理科经过各种仪器试剂对细胞进行处理之后，显微镜下病理医生在万千细胞中深度与细胞对话，最后通过一张病理报告告诉临床医生，这个患者有没有患癌，如果有，是什么类型的癌细胞在捣乱，接着指导临床医生下一步怎么处理，整个过程患者都见不到这个显微镜后的算命大侠，这才是真正的远程会诊—“细胞诊脉”。

　　脱落细胞学中最常见也最有意义的便是宫颈癌筛查，通过对育龄期女性定期刮取宫颈鳞柱状上皮交界处最易发生病变部位的细胞，在肉眼还未看到肿块的情况下，显微层面观察细胞方面的微小变化，一浆一核的细微变化，在细胞欲癌变或者有癌变趋势的时候及早识别这个恶魔（图1），并通过病理报告告诉临床医生，把这个犯罪分子扼杀在萌芽状态，指导临床医生向“上医治未病”这个境界迈进。

　　图1 宫颈脱落细胞学薄层液基细胞片中低度上皮内病变
 

　　2.体液细胞学
 

　　人体含水量百分之八十，体液是人体重要的组成部分，但物极必反，事出反常必有妖，不该出现的部位出现了不正常的液体也是预示疾病的征兆。患者无明显征兆出现的胸腹水、昏迷患者的脑脊液、肺泡灌洗液、以及其他腔隙出现的囊液、黏液、血性液体等等，均可以经过临床医生取材送至病理科制片后进行显微镜下观察，确诊患者是炎症反应,结核还是肿瘤等等。如果不幸是肿瘤，那么通过细胞蜡块免疫组化检查，还能进一步确诊是哪个类型的肿瘤，比如常见的鳞癌、腺癌还是小细胞癌等等，甚至通过基因检测指导靶向治疗（图2,3）。对于发现较晚的患者，手术治疗已无意义，通过体液细胞确诊肿瘤类型及治疗方式，是最优质高效的方法，避免了手术取材诊断的创伤及不必要的花费。

　　图2  胸腔积液细胞学涂片提示恶性肿瘤细胞

　　图3  胸腔积液细胞学标本进行包埋的细胞蜡块，显示肿瘤细胞呈腺癌形态，免疫组化支持肺腺癌
 

　　3.穿刺细胞学
 

　　随着医学的发展，微创检查已经成为趋势，针吸细胞学就是其中的一种检查方法，通过最小的创伤取得最大的诊断收益。明确应用比较广的有甲状腺穿刺细胞学、胰腺穿刺细胞学、乳腺穿刺细胞学、前列腺穿刺细胞学、浅表肿物穿刺细胞学等，发现肿块又不愿意做手术切除，穿刺细胞学诊断无疑是最佳方式，创伤小，良性者避免了大手术创伤，恶性者及时根据病理诊断情况选择手术方式。

　　图4  甲状腺细针穿刺细胞学显示片状分布的异型甲状腺滤泡上皮

　　图5  同一患者手术切除标本显示典型的甲状腺乳头状癌
 

　　4.活检组织学
 

　　当身体发现肿块，影像学只能告诉患者肿块的恶性风险大小，不足以明确良恶性及具体肿瘤类型时，病理诊断的金标准作用就凸显了，但是面对传统切除手术病理检查，很多患者最大的顾虑就是手术所带来的创伤，此时，微创的小组织活检就更容易让患者接受。比如做个胃肠镜、气管镜、或者体表肿物粗针穿刺，前列腺穿刺、乳腺肿物穿刺等，取个小米粒大组织，经过病理技术人员的华丽变身，这些小组织就要发挥它的大作用了，火眼金睛的病理医生利用显微镜这个“精密武器”，放大几十甚至几百倍，仔细解读红蓝染色微观世界传递给医生的无声暗语，做出良恶性诊断这个疾病界最高级别的判决，最终诊断。若是良性病变，医生患者皆大欢喜。假如不幸小活检是恶性肿瘤，那么临床医生根据病理诊断报告结果，进行手术切除，这样病理科收到的就是大组织学标本，经过处理后，病理医生需要广泛取材，确定手术切除的大标本是否有跟小活检局限性切除组织的不一致地方，手术切缘是否干净，淋巴结转移情况，甚至免疫组化、分子诊断指导临床靶向治疗。

　　图6 支气管活检标本组织学切片显示低分化鳞状细胞癌
 

　　5.术中冰冻
 

　　手术中冰冻切片快速病理检查（简称“术中冰冻”）是将手术中切下的病变组织在冰冻切片机中 -20℃左右迅速冻成硬块，然后快速切片经染色、封片、等多个环节后制成切片供显微镜下病理检查，一般要求病理医师在30分钟内做出冰冻病理诊断。手术台上的柳叶刀医生，会根据这个结果，决定下一步的手术方案，是脏器全部切除清扫还是保留器官，手起刀落间，每一步都具有高技术含量、高医疗风险，犹如行走在刀尖上的舞者。做这部分诊断的病理医生，不仅要求高超的诊断技术，还需要快速的反应能力，能在最快的时间中做出最佳诊断。一旦有差错，会导致后面的手术方案全盘皆输，让患者付出巨大的代价。

　　图7 乳腺术中冰冻切片检查显示肿瘤细胞排列呈筛状，细胞立方形或者柱状，细胞可见异型性，考虑浸润性癌
 

　　病理诊断涉及范围广，从细胞学到组织学，从术中冰冻到常规组织学，病理医生需要牢牢把握各种疾病在细胞、组织和冰冻上的特征，必要时借助相关的辅助技术来辅助诊断。
 

　　张兰兰 ，中共党员，主治医师，西安大兴医院病理医生，陕西省抗癌协会委员，陕西省医促会会员等，2011年本科毕业，交大在职硕士在读中。工作十余年来，从初入医学界的“病理菜鸟”，经历了“白+黑、5+2”的工作磨砺，混迹于肿瘤病理基础，妇科细胞学、甲状腺穿刺细胞学，男性泌尿生殖系统等疾病的诊断江湖之中，逐步向大侠级别修炼中。工作之中，用心感受显微镜下方寸之地，一浆一核表达的哀怨情愁，用笔记录微观世界传递给病理医生的悲欢离合，被病理同行们称为“有文艺范的病理医生”。

　　（漫画版肖像来自西安市第三医院病理医生龙兆博，在此特别感谢）