患者，男性，65岁，3年前体检发现右肺下叶结节，期间患者偶有咳嗽、咳痰，为黏液样浓痰，无痰中带血、无胸闷、气促及呼吸困难等症状。既往有“2型糖尿病”病史10余年，遵医嘱口服药物治疗，血糖控制良好。

辅助检查：
CT示：双肺多发结节，大者为右肺下叶基底段的部分实性结节，大小1.8cmx1.4cm，平均CT值约-252.1HU，可见分叶、毛刺、空泡征象，纵隔内未见明显肿大的淋巴结，考虑为肿瘤性病变。

大体所见：
右肺下叶肿物：楔形切除肺组织一块，大小6.2cmx3.5cmx1.2cm，紧邻胸膜下，肺实质内可见一大小1.5cmx1.5cmx0.8cm的灰白色结节，未见胸膜牵拉现象，肿瘤无明显包膜，界限尚清，切面呈灰白色，实性，有黏液感。

镜下形态：
冰冻切片内可见肿瘤产黏液，呈管状及不规则状腺样结构，细胞温和，异型性不明显，性质难定。HE切片肿瘤与周围肺组织界限清楚，但无明显包膜，呈腺样，大小不一，形状不规则的管状结构，局部可见乳头状结构，腔内可见黏液蓄积，可见厚壁血管穿行。具有双层结构，即腔面细胞及外周的基底细胞，腔面细胞主要为柱状细胞及黏液细胞，基底细胞位于腔面细胞外围，呈圆形或椭圆形。细胞核位于细胞基底部，形态温和，未见核分裂象及坏死。

CT示：右肺下叶基底段部分实性结节

冰冻切片内可见肿瘤产黏液，呈管状及不规则状腺样结构

HE全景切片显示肿瘤与周围肺组织界限清楚

低倍镜，肿瘤呈腺样，大小不一，形状不规则的管状结构，局部可见乳头状结构，腔内可见黏液，可见厚壁血管穿行。

高倍镜，腔缘面可见纤毛（红色箭头），外周可见基底样细胞（绿色箭头）。

免疫组化结果：
腔面细胞：CK7（+），TTF1（+），NapsinA（+），PAS（+），CK20（-）、Villin（-）、CDX2（-），基底样细胞：p40（+）、p63（+）、CK5/6（+），Ki67阳性率约1%。

基底细胞CK5/6（+）

基底细胞p40（+）

基底细胞p63（+）

病理诊断：细支气管腺瘤，近端型。

定义：一种由双层细胞组成，与细支气管黏膜上皮相似的一种良性肿瘤。依据细支气管腺瘤的组织学特征及免疫表型将其分为近端型和远端型。

ICD-O编码：8140/0

临床特征：
细支气管腺瘤好发于老年人，中位年龄72岁，无明显性别差异，与吸烟无明显相关性，肿瘤一般较小，无明显临床症状，多数患者于体检时发现。影像学表现: 常表现为不典型的伴有实性成分的磨玻璃样影。影像学表现与早期肺癌具有相似之处，主要表现为外周肺组织磨玻璃样结节或部分实性结节，应与肺的原位腺癌鉴别。细支气管腺瘤为良性肿瘤，术后极少复发或转移，预后较好。

病理学特征：
1. 大体特点
肿瘤多位于周围肺组织，为边界清楚的灰白色至灰色结节，切面实性、囊性或黏液样。肿瘤一般较小，直径多在0.5-2.0cm之间，

2. 镜下表现
根据组织学表现分为近端型及远端型。多种排列方式，管状，不规则腺样，乳头状及微乳头状结构，腔内可见多少不等的黏液。近端型有2种形态，1种以乳头样和腺腔样结构为主；1种以平坦型的腺上皮为主，乳头结构少见。肿瘤常伴随细支气管动脉束或中型动脉穿过。双层细胞构成，即腔面上皮细胞和外围连续存在的基底细胞（HE形态有时很难辨认基底细胞，尤其是冰冻切片，此时需要借助免疫组化将基底细胞标记出来）。近端型腔面上皮细胞包括黏液细胞 、柱状细胞（部分腔缘可见顶浆分泌小突起及纤毛）。远端型腔面上皮细胞主要为扁平的II型肺泡上皮细胞。细胞形态温和，缺乏非典型性，无明显核分裂及坏死。诊断细支气管腺瘤，辨认基底细胞的存在是诊断重点。

3. 免疫表型
腔面细胞CK7、TTF1、NapsinA阳性，PAS黏液阳性，CK20、Villin、CDX2阴性，基底细胞p40、p63、CK5/6阳性。Ki-67增殖指数低。

分子遗传学：

细支气管腺瘤最常见的遗传学改变是BRAF突变，大部分发生在第15号外显子的V600E内，少部分病例可伴有EGFR、ALK、RAS突变。

预后：

细支气管腺瘤是一组良性病变或恶性潜能未定型肿瘤，临床可按良性肿瘤处理，手术完整切除预后良好，少见复发及远处转移。

鉴别诊断：

1. 浸润性黏液腺癌：最容易与细支气管腺瘤相混淆，尤其是在术中冰冻切片内，鉴别诊断较困难。两者均具有沿肺泡壁生长，形成腺样、乳头状及微乳头状结构，大量细胞外黏液和黏液细胞，部分可出现不连续的跳跃式生长，细胞核较小，位于基底部，细胞均表现出温和的形态，核分裂象及坏死不常见。鉴别重点在于辨别基底细胞。浸润性黏液腺癌无基底细胞存在，借助免疫组化p40、p63及CK5/6等可以明确诊断；此外，肿瘤内查见细支气管动脉提示细支气管腺瘤可能性大。
2. 浸润性非黏液腺癌，腺泡型：以管状结构或平坦型腺样结构为主的细支气管腺瘤易与腺泡型腺癌混淆。腺泡型腺癌细胞异型性大，核浆比高，核仁明显，腺体结构周围可见促纤维反应，无基底细胞存在，免疫组化p40、p63及CK5/6阴性。
3. 细支气管周围化生：是肺内各种炎性病变，尤其是间质性肺纤维化等疾病的一种反应性的化生性改变。与细支气管腺瘤具有相似之处，常伴随在细支气管周围或动脉周围，具有腔面细胞和基底细胞层的双层结构。但细支气管周围化生病变一般较小，且通常为多灶分布，不形成结节或肿块，肉眼不易识别，多于显微镜下发现，周围具有显著的炎性背景。