病史介绍：
患者，女，35岁，患者自诉13年前因哺乳导致右侧乳头部皮肤破裂，半年前发现右侧乳头原皮肤破裂处约米粒大小的硬结，伴乳头血性溢液及脓性分泌物，近半月，肿块增大至蚕豆大小。患者到当地医院门诊行乳头肿物切除术，术后病理未行免疫组化检测，HE考虑为乳头腺癌，建议到上级医院会诊。
大体检查：
灰褐色皮肤组织一块，皮肤面积大小约2cmx1.5cm，切开皮下见一灰白灰红色实性肿块，大小约1.5cmx1cmx1cm。
镜下形态：
乳头皮肤鳞状上皮下方可见密集的腺管增生及导管上皮增生，局部可见乳头状增生，部分导管上皮呈旺炽性增生，填塞管腔形成实性巢状结构，周围可见肌上皮细胞，间质淋巴细胞、浆细胞浸润，伴有大小不一的角囊肿。肿瘤细胞胞浆嗜酸性，细胞核圆形、卵圆形，未见明显核分裂象、未见肿瘤性坏死。  
 
免疫组化结果：
CK7腺上皮(+)、CK5/6腺上皮(+)、P63肌上皮(+)、SMMHC肌上皮(+)、HER2(1+，阴性)、P53野生型表达；ER、PR少数阳性，Ki-67阳性指数5%。  
病理诊断：
（右侧乳头）乳头部腺瘤。
 
讨论：
定义：一种局限于集合管内或者其周围的良性上皮增生性肿瘤，以形成导管样结构或乳头状结构为特征。乳头部腺瘤可能起源于乳腺的集合管及周围的小导管，通常位于乳头的浅表部位，常与表皮连续，呈局限性生长，通常不会浸润深部乳腺组织。
ICD-O编码：8506/0
 
 
 
临床特征：
乳头部腺瘤是一种少见的乳腺良性肿瘤，发病率不足乳腺良性肿瘤的1%。常见于中年女性，30-50岁，男性罕见发病，文献报道最小的病例为2岁男性幼儿。乳头部腺瘤几乎只见于单侧乳腺，累及双侧者未见报道。肿瘤位置表浅，位于乳晕下方，体积一般小，很少超过1.5cm。临床主要表现为乳头溢液、溢血、糜烂、皮肤破溃、结痂或出现红色斑片状的湿疹样外观，乳头下方可触及界限清楚的质硬肿物，临床容易误诊为Paget's病。
影像学特征：
超声提示乳头内或乳头下方可见界清的圆形或椭圆形低回声结节，结节周围一般无明显包膜。
病理学特征：
1.大体特点：
肿瘤为圆形或类圆形境界清楚的肿块，无明显包膜，切面灰白色，实性，有时可见点状黄色区域。
2.镜下表现：
乳腺乳头部腺瘤组织学复杂多变，生长方式多样，可成腺管状，乳头状，旺炽性增生成筛状结构，实性巢状结构，实性结构区域细胞拥挤、界限不清、相互重叠，可以呈流水样排列，与乳腺导管上皮普通型增生相似。角质囊肿、大汗腺化生以及鳞状细胞化生是常见伴随现象，肿瘤同时具有腺上皮和肌上皮双层结构，这是诊断的关键点。
根据组织学特点分为三型：（1）腺病型：主要表现为腺管的增生及胶原纤维增生，纤维化明显，呈硬化性腺病改变，常伴有间质黏液变及囊性变；（2）上皮增生型：腺管旺炽性增生成筛状、实性巢状及乳头状，有时实性巢状结构内可伴有坏死，部分细胞可出现轻度非典型增生，常伴有鳞状上皮化生及角质囊肿形成，间质炎性细胞浸润明显；（3）硬化假浸润型：间质纤维化硬化程度大于腺管增生，导致腺管受增生的纤维简直挤压，变形成小梁状或条索状，类似浸润性乳腺癌。
3.免疫表型：
腺上皮细胞不同程度的表达ER、PR，CK7、CK5/6；肌上皮表达p63、SMA、SMMHC、Calponin、CD10，HER2为阴性表达，无扩增。肿瘤细胞增殖指数低，Ki67一般小于5%。
分子遗传学
通常具有PIK3CA、RAS、BRAF基因突变，其中以PIK3CA突变最为常见。
治疗及预后：
乳腺乳头部腺瘤是乳腺良性肿瘤，预后好，局部手术切除，并保证切缘干净，切除后几乎不复发。乳腺乳头部腺瘤罕见恶变，可伴发导管的原位癌变(导管原位癌/小叶原位癌)和浸润性癌，此时治疗及预后需要根据癌变的成分进行综合评估。
 
鉴别诊断：
1. 导管原位癌（DCIS）：乳头部腺瘤，上皮增生型腺管上皮增生显著，呈实性巢状或筛状结构，有时中央可以伴有坏死，此时要和DCIS鉴别，可采用乳腺DCIS和普通型增生的鉴别标准。乳腺DCIS一般位置较深，而乳头部腺瘤位置表浅，一般紧邻乳头表皮；乳腺DCIS细胞学形态单一，分布均匀，具有极性；排列呈筛孔、凿孔状、微乳头状、拱形桥等，当出现坏死，往往为高级别DCIS，此时细胞异型性显著。而乳头部腺瘤的实性结构，常呈导管上皮增生的流水状排列，细胞无单一的形态学，即使出现坏死，其坏死周围细胞也无明显异型性。
2. 浸润性乳腺癌：浸润性乳腺癌一般位于乳腺实质内，很少发生于乳头乳晕，肿瘤浸润性生长，细胞异型性明显。乳头部腺瘤，硬化假浸润型，间质纤维化显著，此时增生的腺管被纤维间质挤压变形，压缩呈小管状、条索状，且位于纤维间质内，HE易造成浸润假象，尤其是在术中冰冻内缺乏对肌上皮细胞的判断，最易误诊。免疫组化表达肌上皮标志物p63、SMA、SMMHC、Calponin、CD10可以辅助鉴别。
3. 导管内乳头状瘤：二者起源不同，导管内乳头状瘤发生于乳腺实质的大导管，上皮具有复杂的分枝状乳头状，乳头中央为明显的纤维血管轴心。乳腺乳头部腺瘤位置表浅，起源于乳头部导管，常累及输乳管及表面皮肤，乳头结构为简单的乳头或无纤维血管轴心的假乳头。
4. 乳头Paget'st病：临床表现为乳头部皮肤糜烂、溃疡、结痂或湿疹样红斑，有时临床可触及皮下肿物。镜下肿瘤细胞（Paget细胞）位于表皮内，呈单个或簇状分布，有时可累及皮肤附属器，肿瘤细胞胞质丰富、淡染或透亮，细胞核大、不规则，具有明显的核仁，常于乳腺实质内找到导管原位癌或浸润性癌。免疫组化Paget细胞表达CK7、CEA、CAM5.2、GCDFP-15等。
5. 乳头汗管瘤样肿瘤：肿瘤具有腺样结构和鳞状细胞巢结构，腺管排列杂乱，成角、泪滴状或逗点状，细胞温和，无细胞异型性。免疫组化ER、PR阴性，ki67增值指数极低。
6. 小管癌：小管癌罕见出现在乳头部，影像学肿物位于乳腺实质内，呈现不规则形，伴有毛刺状边缘；肿瘤由大小不一的管状结构组成，小管结构分化良好，管腔开放，呈圆形、成角或者泪滴状，小管之间是增生的纤维间质，可向周围脂肪组织浸润性生长。小管结构外缺乏肌上皮细胞，免疫组化p63、SMA、SMMHC、Calponin、CD10阴性，显示肌上皮缺失。
 
总结：乳腺乳头部腺瘤的诊断，需要根据临床表现，组织学特征，免疫表型综合诊断。肿瘤发生的部位很重要，位于乳头、乳晕部位的肿瘤要考虑到乳头部腺瘤。尤其是术中冰冻的诊断，需要谨慎，以防过诊为恶性肿瘤，肌上皮的存在是诊断的关键点，免疫组织化学可以帮助明确诊断。
 
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