病例1
性别：女
年龄：47岁
临床表现：患者3周前无明显诱因感尿频、尿急、尿不尽，自行购买“左氧氟沙星、金刚藤、三金片”口服，症状无明显缓解，1周前下腹坠痛，呈阵发性，遂至医院就诊。
专科检查：外阴经产型，子宫及双侧附件触诊不满意，盆腔内可触及一大小14.0cmx10.0cm的包块，活动度尚可。辅助检查：超声示：子宫右后方可见13.9cmx10.5cmx9.8cm的囊实性肿块，考虑囊腺瘤。CT示：子宫右后方巨大囊实性肿块影，大小约11.9cmx11.6cmx10.8cm，以囊性为主，增强扫描可见强化，囊腺瘤及囊腺癌待鉴别。
大体所见：右侧卵巢包块，囊壁组织一块，大小10.8cmx5.5cmx2.5cm，囊壁厚0.3-1.2cm，局部囊内壁可见乳头状肿物，肿物大小2.8cmx1.8cmx1.5cm，切面灰白色，实性。
镜下形态：肿瘤呈腺管状、乳头状和大小不一的囊状结构，乳头为纤细的乳头，无复杂分枝，囊内可见蓝染的黏液样物，部分大囊内可见微乳头结构。肿瘤细胞呈鞋钉状、多角形、立方形、柱状、胞质嗜酸性。细胞核圆形、卵圆形，具有异型性明显，核分裂可见（<5个/10HPF）。 低倍镜，肿瘤组织学多样，由腺管状、乳头状及大小不一的囊状结构组成。
低倍镜，腺管大小相对一致，囊状结构为大小不一的囊，其内可见淡蓝色黏液样物及微乳头结构。 高倍镜，肿瘤细胞呈鞋钉状、多角形、立方形、柱状、胞质嗜酸性。细胞核圆形、卵圆形，可见核仁。
免疫组化结果：CK7（+），PAX-8（+），NapsinA（+），HNF1-β（+），P504S（+），P16部分（+），CA-125部分（+），P53野生型表达，ER（-），PR（-），WT-1（-），CK20（-），CD10（-），Ki67阳性率约15%。 病理诊断：卵巢透明细胞癌

病例2
性别：女 
年龄：49岁
临床表现：患者20天前无明显诱因出现腹胀不适，口服消化药后症状稍微缓解，10天前出现双下肢水肿，遂入院治疗。
辅助检查：CT示：腹部盆腔内可见大小约14.5cmx14.0cmx12.8cm的囊实性混杂密度影，边界尚清，密度不均匀，增强扫描，实性结构可见强化，囊性结构未见强化。
大体所见：右侧卵巢包块，灰白色肿块一个，大小16.8cmx15.5cmx9.5cm，切面灰白色，囊实性。
镜下形态：肿瘤呈腺管状、乳头状结构为主，部分管腔内可见淡粉染无定型物质。肿瘤细胞呈鞋钉状、多角形、立方形、柱状、以胞质淡染，空亮的透明细胞为主。细胞核圆形、卵圆形，异型性明显，核分裂可见（<5个/10HPF）。未见明显坏死。 低倍镜，肿瘤由腺管状、乳头状结构组成，部分管腔内可见淡粉染无定型物质，部分间质玻璃样变性。 中倍镜，乳头状结构具有明显的纤维血管轴心，部分为大的水肿的乳头，乳头表面被覆胞质透明的肿瘤细胞。 高倍镜，肿瘤细胞呈鞋钉状、多角形、立方形、柱状、以胞质淡染，空亮的透明细胞为主。
病理诊断：卵巢透明细胞癌
例1以胞浆嗜酸的肿瘤细胞为主，例2以胞质透明的肿瘤细胞为主。

讨论
定义：一种由透明、嗜酸性和靴钉样细胞组成，伴管状、囊状、乳头状和实性结构组合而成的恶性肿瘤。
ICD-O编码：8310/3
临床特征：
卵巢透明细胞癌占卵巢恶性上皮源性肿瘤的5%~25%，仅次于高级别浆液性癌，其发病具有明显的地域差异，亚洲是透明细胞癌的高发地区，尤其是日本，占比约15%~25%，而北美仅为1%~2%。子宫内膜异位症是重要的危险因素，约50%~70%的卵巢透明细胞癌与子宫内膜异位相关。患者平均年龄55岁，合并子宫内膜异位的患者相对年轻，临床表现以腹部肿块为主，当肿瘤侵及周围脏器，会出现相关的临床表现。
病理学特征：
1. 大体特点
肿瘤多累及单侧卵巢，一般较大，直径10~30cm，肿瘤可为囊性，囊实性或者实性，以囊实性为主，但单纯的囊性少见。可为多房或者单房，囊内常见乳头状肿物，实性区域切面为灰白色，鱼肉样。
2. 镜下表现
多种排列方式，管状，囊状，乳头状，微乳头状或实性等结构，以不同比例混合存在，也可以某一种形态为主。乳头为纤细的简单乳头，缺乏复杂的分枝，部分乳头粗大，伴间质玻璃样变，囊内可见蓝色的黏液样物。肿瘤细胞呈鞋钉样，多角形或者立方状，肿瘤细胞胞浆嗜酸性或者为透明的胞质。核圆形或者不规则型，核仁可见。核分裂不常见，一般小于5个/10HPF。卵巢透明细胞癌往往表现为高级别核级以及复杂的组织形态，因此透明细胞癌不作组织学分级。
3. 免疫表型
肿瘤细胞PAX-8、HNF1-β、P504S、NapsinA、CK7阳性，WT-1、CK20等阴性，P16一般为部分阳性，P53多数为野生型表达，绝大部分ER、PR为阴性。HNF1-β敏感度高，NapsinA特异性高，P504S特异性及敏感性一般，因此建议3个抗体联合使用。
分子遗传学：
卵巢透明细胞癌无特异的分子改变，但约50%病例ARIDIA突变，PIK3CA突变率约为30%~40%，PTEN突变率约为8.3%。ARIDIA突变与PIK3CA突变常合并存在，且为肿瘤的早期分子改变。研究发现，在卵巢透明细胞癌也发现有高水平的微卫星不稳定性。
预后：
透明细胞癌通常为高级别肿瘤，最重要的预后因素是肿瘤的临床分期，I期的预后非常好，5年生存率90%，II期为55%，III期和IV期预后较差，仅为14%和4%，合并子宫内膜异位的肿瘤分期相对较早，且患者相对年轻，预后更好。
鉴别诊断：
1. 高级别浆液性癌：卵巢最常见的恶性上皮源性肿瘤，常表现为乳头状及实性结构，但胞浆透明的细胞少见。肿瘤细胞核浆比高，多形性明显，坏死常见，核分裂象易见。肿瘤细胞通常为WT1、CA-125阳性，P16弥漫强阳性，P53为突变型表达，ki67增殖指数高。而卵巢透明细胞癌通常为WT1阴性、p53野生型表达，HNF1β、Napsin A、P504S阳性表达。
2. 低级别浆液性癌：大体以囊实性为主，囊内壁可见乳头状物。镜下肿瘤以乳头状结构为主，分枝状乳头常见，部分乳头水肿明显，具有典型的纤维血管轴心，被覆上皮细胞形态温和，大小相对一致，呈立方状，无明显透明胞质。免疫组化CA-125、P16、WT-1、ER、PR阳性，HNF1β、Napsin A阴性。
3. 转移性肾透明细胞癌：肾透明细胞癌具有纤细的血管网，一般无囊状或乳头状结构，无鞋钉样细胞，且缺乏玻璃样变的间质。低级别肾透明细胞癌，胞浆透明，细胞核小，高级别肾透明细胞癌，胞浆常为嗜酸性，核大，可见核仁。免疫组化通常CK7阴性，CD10阳性表达，此外有肾细胞癌病史有助于鉴别诊断。
4. 无性细胞瘤：卵巢无性细胞瘤呈实性片状或团巢状排列，肿瘤细胞胞质淡染，部分空亮，类似于卵巢透明细胞癌，但无性细胞瘤好发于年轻患者，肿瘤间质富于淋巴细胞，肿瘤细胞核仁明显，免疫组化表达SALL4、CD117、PLAP、OCT3/4，而CK7、HNF1β、Napsin A、P504S阴性。
5. 卵黄囊瘤：多见于年轻女性，大多数患者血清AFP升高，肿瘤具有多种组织学形态，疏松的网状、微囊状（常见形态）、迷路状或乳头状结构，间质疏松黏液变，典型病例可见S-D小体（血管-乳头结构）。免疫组化卵黄囊瘤表达SALL4、Glypican3、AFP，一般不表达CK或局灶表达。
6. 卵巢甲状腺肿伴癌变：卵巢甲状腺肿癌变为乳头状癌，可见乳头状结构及滤泡状结构，类似于卵巢透明细胞癌中的管状、乳头状形态，卵巢甲状腺肿可见正常的甲状腺滤泡及滤泡内的胶质成分，乳头状癌区域可见毛玻璃样核，免疫组化TG、TTF1阳性可帮助鉴别。

参考文献:
[1] 郑文新.沈丹华.郭东辉。妇产科病理学（第2版）.
[2] Fadare O, Parkash V.Pathology of Endometrioid and Clear Cell Carcinoma of the Ovary. Surg Pathol Clin. 2019;12(2):529-564.
[3] Gadducci A, Multinu F, Cosio S, et al. Clear cell carcinoma of the ovary: Epidemiology, pathological and biological features, treatment options and clinical outcomes. Gynecol Oncol. 2021;162(3):741-750.
[4] Iida Y, Okamoto A, Hollis RL, et al. Clear cell carcinoma of the ovary: a clinical and molecular perspective. Int J Gynecol Cancer. 2021;31(4):605-616.