大体检查：皮肤组织一块，面积5cm×4.5cm，中央见一隆起区，表面积3cm×2cm，高起皮面1.8cm，切开切面灰白灰红质中硬，切面积3cm×1.8cm。
形态学特征：真皮层内片肿瘤细胞呈弥漫性巢状分布，浸润性生长。肿瘤细胞体积小，大小一致，胞浆稀少，细胞核圆或椭圆形，胡椒盐样，偶可见小核仁，核分裂像多见。
低倍镜下，真皮层内可见片巢状肿瘤细胞浸润性生长，间质内见大量红细胞，表面鳞状上皮糜烂、破溃，周边鳞状上皮局灶增生并过度角化。
中低倍镜，蓝染的小细胞肿瘤弥漫生长，广泛侵及皮下脂肪及周围骨骼肌。
中倍镜，密集排列的肿瘤细胞大小一致，胞浆稀少，核圆或椭圆形，核膜清晰，染色质细腻，呈胡椒盐样。
高倍镜，肿瘤细胞大小一致，胞浆稀少，核圆或椭圆形，核膜清晰，染色质细腻，呈胡椒盐样，核分裂像多见。
免疫组化特征：CK（核旁点状+），CK20（核旁点状+），CAM5.2（核旁点状+），Syn（+），CgA（-），CD56（+），TTF-1（-），CK7（-），LCA（-），HMB45（-），MelanA（-），Ki67阳性率大于90%。
病理诊断：Merkel细胞癌
讨论
定义
一种罕见的原发于皮肤的神经内分泌癌，属高度侵袭性肿瘤。
ICD-O编码：8247/3
临床特征
Merkel细胞癌罕见，好发于高加索人，年发病率约0.23/10万，黑人罕见，发病率约0.01/10万。男性稍常见。发病年龄分布广泛，中位年龄69岁，仅5%低于50岁。好发于日光照射部位的皮肤，最常累及头颈部及四肢，发生于躯干和生殖器者少见，偶见于非暴露部位，如黏膜表面。临床特征大多不甚明显，常见隆起型无痛性结节，一般＜2cm，缓慢增大，亦可在数周或数月内快速生长。
病理形态
1.大体特征：多为单发的孤立性肿物，表现为无痛的、半球形结节，隆起于皮面，为红色、肉红色，质硬，表面可有溃疡；肿瘤多境界不清，深达皮下组织，与表皮不相连。
2.镜下特征
肿瘤常原发于真皮并深达皮下，约10%的患者向表皮内扩散，可形成Pautrier样微脓肿或呈paget样浸润。有时表皮可伴发日光角化症和原位鳞癌，但少见伴发浸润性鳞状细胞癌或基底细胞癌。
肿瘤弥漫片状或实性巢状分布，周边可见缎带或小梁状结构，少见假菊形团形成。高倍镜下肿瘤细胞呈小蓝细胞样，大小一致，胞核圆形或卵圆形，胞浆稀少。核膜清晰，染色质细而散，核仁一般不明显，可见较多核分裂像及核碎片。肿瘤有时可出现梭形细胞分化。周围偶见促纤维增生性反应。病变大者可出现坏死，常可见脉管内癌栓。
3.免疫组化
Merkel细胞癌表达上皮和神经内分泌标记。肿瘤细胞表达广谱CK、CAM5.2、CK20。CK20是Merkel细胞癌敏感且特异的标记物，阳性信号一般呈小点状位于核旁（副核区）。CK20和广谱CK有助于检测淋巴结内的微小转移。肿瘤细胞常表达EMA和BerEP4，CD117的表达也有报道。肿瘤细胞还表达神经内分泌标志物Syn、CgA、CD56、NSE。TTF-1和CK7阴性，有助于和肺小细胞癌的皮肤转移进行鉴别。肿瘤细胞LCA和S100阴性。
分子遗传学特征
Merkel细胞癌显示多染色体异常，包括1号染色体短臂（1p36）缺失、6号染色体三体和13号染色体杂合缺失，但尚无明确候选基因。
鉴别诊断
1.淋巴瘤：皮肤淋巴瘤约75%为T细胞源性，皮损部位及表现与Merkel细胞癌有差异，出现全身症状时提示并发系统性淋巴瘤。肿瘤细胞LCA阳性，有助于鉴别诊断。
2.恶性黑色素瘤：结构及形态多样，色素多少不一。其中小细胞亚型由小而一致的细胞组成，缺乏色素，需与Merkel细胞癌鉴别。恶性黑色素瘤免疫组化S100、HMB45、MelanA阳性。
3.基底细胞癌：瘤细胞片巢状分布，常有癌周裂隙，周围细胞呈栅栏样排列。
4.转移性神经内分泌癌：TTF-1和CK7阴性，有助于鉴别肺小细胞癌的皮肤转移。
预后
复发率40%，局部扩散率15%，远处转移率35%，主要转移至肝、骨、肺、皮肤。1年存活率88%，2年存活率72%，3年存活率55%。预后不良的因素包括年龄大、肿瘤＞2cm、免疫抑制状态以及进展期病变。组织学上核分裂像＞10个/HPF，小细胞、存在血管淋巴管浸润及CD44阳性者预后差。
参考文献
1.皮肤病理学.Phillip H.Mckee, Eduardo Calonje, Scott R.Granter主编，朱学骏，孙建方主译。
2.WHO皮肤肿瘤病理学和遗传学.Philip E.LeBoit等原著，廖松林主译。
3.皮肤病的组织病理学诊断（第3版）.朱学骏，涂平，陈喜雪等。
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