患者男性，80岁，临床诊断非萎缩性胃炎，胃多发性息肉。
胃镜：胃底黏膜可见半球形、丘状息肉样隆起13枚，直径约2-6mm，其中5枚局部注射后抬举征阳性。
大体所见 （胃底）灰白色息肉样组织一枚，体积1cm×0.8cm×0.7cm
镜下所见
图1：低倍镜下可见边界清楚的息肉样肿物
图2：稍高倍镜下可见肿物呈内翻性生长模式，可见到不同程度扩张扭曲的腺体
图3：肿物由大量黏液腺体构成，部分腺体扩张扭曲
免疫组化结果
图6 腺上皮弥漫性表达CK7
图7 腺上皮部分表达MUC5AC
图8 腺上皮弥漫性表达MUC6
免疫组化结果：CK7（+）、MUC6（+）、MUC5AC（灶转+）、CDX2（-）、MUC2（-）、Ki-67（约2%）
病理诊断
（胃底）形态学结合免疫组化，符合幽门腺腺瘤，呈内翻性生长方式。切缘未查见病变组织。
病理诊断
（胃底）形态学结合免疫组化，符合幽门腺腺瘤，呈内翻性生长方式。切缘未查见病变组织。
幽门腺腺瘤（Pyloric gland adenoman）
定义
胃的幽门腺腺瘤（PGA）是由肿瘤性幽门型腺体组成的胃上皮性息肉。
ICD-O编码
8140/0 幽门腺型腺瘤
相关术语
可接受：幽门腺管状腺瘤；幽门腺囊内乳头状肿瘤
部位
PGAs发生在胃体或胃底
临床表现
1. 大多数PGA老年女性多见，除胃外，也可见于胆囊、十二指肠、主胰管、胆管和食管等，诊断时体积常较大。
2. 女性好发，反映了与自身免疫性胃炎相关
3. 与自身免疫性和/或幽门螺杆菌胃炎引起的黏膜萎缩/化生改变共存
4. 综合征型（家族性腺瘤性息肉病相关）比散发性的PGAs患者要年轻
5. 不同于散发性PGAs，综合征型PGAs与任何炎症背景无关，且可能与胃底腺息肉共存
流行病学
占胃黏膜上皮性息肉（不包括胃底腺息肉）不足3%
病因学
1. 散发病例与萎缩性胃炎（多数为自身免疫性）密切相关
2. 胃黏膜上皮细胞增生可以伴随整个胃肠道的柱状上皮异型增生，也可以出现在息肉样综合征中，包括家族性腺瘤性息肉病、胃腺癌和胃近端息肉病（GAPPS）、McCune-Albright综合征、幼年息肉病和林奇综合征
发病机制
1. 幽门腺化生（可以发生在胃肠道、肝胆管等任何部位）是PGA的前驱病变
2. 无论是散发的还是与家族性腺瘤性息肉病相关的PGAs都具有激活GNAS和/或KRAS突变和APC失活突变的特征
大体
PGA呈息肉样病变或肿块，平均大小为2cm（病变范围：0.3cm-10cm）
组织病理学
1. 肿瘤（PGAs）由紧密拥挤排列的幽门管状腺体构成，腺体被覆立方或柱状黏液分泌细胞，肿瘤细胞形态温和，没有细胞顶部黏液帽。胞质淡染或嗜酸性，呈"毛玻璃样"。细胞核圆形或卵圆形，相对较小，染色深，位于细胞基底部。
2. 大的病变可见腺体扩张。
3. 缺乏明确的顶端黏蛋白帽是区分PGAs和小凹型腺瘤的标准
4. 细胞核（圆形到卵圆形）位于基底部，核仁不明显
5. 高级别PGA表现出结构紊乱、细胞核拥挤和核极性丧失
6. 在40%-50%的病例中观察到高级别异型增生，增殖指数较高，幽门腺腺瘤细胞的异型增生程度评估和肠型腺瘤标准不完全一致，幽门腺腺瘤异型增生以细胞核增大程度而定，若细胞核较正常细胞增大3倍及以上，即可判断为高级别异型增生
7. 在几乎一半的病例中观察到腺癌（可以是局灶性的）；然而有黏膜下浸润＜10%
8. 与幽门型组织学表现一致，PGAs不同程度表达MUC6，MUC5AC的表达可能涉及整个病变（不局限于表面上皮）。AB-PAS染色显示胞质内斑块状中性黏液。此型腺瘤癌变风险比较大。
9. 低级别PGAs主要特点是弥漫表达MUC6，表面表达MUC5AC
10. 多达10%的PGAs表现出MUC2和/或CDX2的局部表达。偶有报道β-catenin核表达
基本诊断标准
基本特征：幽门型腺体息肉样增生，由立方/柱状细胞组成，胞质呈磨玻璃状，顶端无粘蛋白帽。
鉴别诊断
1、Brunner腺增生结节
Brunner腺增生结节是胃幽门前区黏膜内或黏膜下Brunner腺体增生呈结节状结构，腺体是正常的黏液腺体，呈小叶状结构，并可见纤维性间隔，细胞无异型性。免疫组化MUC6阳性、MUC5AC阴性，借此可以和幽门腺腺瘤相鉴别。
胃的幽门腺腺瘤（PGA）是由肿瘤性幽门型腺体组成的胃上皮性息肉。
ICD-O编码
8140/0 幽门腺型腺瘤
相关术语
可接受：幽门腺管状腺瘤；幽门腺囊内乳头状肿瘤
部位
PGAs发生在胃体或胃底
临床表现
1. 大多数PGA老年女性多见，除胃外，也可见于胆囊、十二指肠、主胰管、胆管和食管等，诊断时体积常较大。
2. 女性好发，反映了与自身免疫性胃炎相关
3. 与自身免疫性和/或幽门螺杆菌胃炎引起的黏膜萎缩/化生改变共存
4. 综合征型（家族性腺瘤性息肉病相关）比散发性的PGAs患者要年轻
5. 不同于散发性PGAs，综合征型PGAs与任何炎症背景无关，且可能与胃底腺息肉共存
流行病学
占胃黏膜上皮性息肉（不包括胃底腺息肉）不足3%
病因学
1. 散发病例与萎缩性胃炎（多数为自身免疫性）密切相关
2. 胃黏膜上皮细胞增生可以伴随整个胃肠道的柱状上皮异型增生，也可以出现在息肉样综合征中，包括家族性腺瘤性息肉病、胃腺癌和胃近端息肉病（GAPPS）、McCune-Albright综合征、幼年息肉病和林奇综合征
发病机制
1. 幽门腺化生（可以发生在胃肠道、肝胆管等任何部位）是PGA的前驱病变
2. 无论是散发的还是与家族性腺瘤性息肉病相关的PGAs都具有激活GNAS和/或KRAS突变和APC失活突变的特征
大体
PGA呈息肉样病变或肿块，平均大小为2cm（病变范围：0.3cm-10cm）
组织病理学
1. 肿瘤（PGAs）由紧密拥挤排列的幽门管状腺体构成，腺体被覆立方或柱状黏液分泌细胞，肿瘤细胞形态温和，没有细胞顶部黏液帽。胞质淡染或嗜酸性，呈"毛玻璃样"。细胞核圆形或卵圆形，相对较小，染色深，位于细胞基底部。
2. 大的病变可见腺体扩张。
3. 缺乏明确的顶端黏蛋白帽是区分PGAs和小凹型腺瘤的标准
4. 细胞核（圆形到卵圆形）位于基底部，核仁不明显
5. 高级别PGA表现出结构紊乱、细胞核拥挤和核极性丧失
6. 在40%-50%的病例中观察到高级别异型增生，增殖指数较高，幽门腺腺瘤细胞的异型增生程度评估和肠型腺瘤标准不完全一致，幽门腺腺瘤异型增生以细胞核增大程度而定，若细胞核较正常细胞增大3倍及以上，即可判断为高级别异型增生
7. 在几乎一半的病例中观察到腺癌（可以是局灶性的）；然而有黏膜下浸润＜10%
8. 与幽门型组织学表现一致，PGAs不同程度表达MUC6，MUC5AC的表达可能涉及整个病变（不局限于表面上皮）。AB-PAS染色显示胞质内斑块状中性黏液。此型腺瘤癌变风险比较大。
9. 低级别PGAs主要特点是弥漫表达MUC6，表面表达MUC5AC
10. 多达10%的PGAs表现出MUC2和/或CDX2的局部表达。偶有报道β-catenin核表达
基本诊断标准
基本特征：幽门型腺体息肉样增生，由立方/柱状细胞组成，胞质呈磨玻璃状，顶端无粘蛋白帽。
鉴别诊断
1、Brunner腺增生结节
Brunner腺增生结节是胃幽门前区黏膜内或黏膜下Brunner腺体增生呈结节状结构，腺体是正常的黏液腺体，呈小叶状结构，并可见纤维性间隔，细胞无异型性。免疫组化MUC6阳性、MUC5AC阴性，借此可以和幽门腺腺瘤相鉴别。
幽门管粘膜下层结节状增生的Brunner腺，腺体形态规则温和，细胞同正常的幽门腺，细胞无异型性
图片来源：临床病理诊断与鉴别诊断 消化道疾病分册 李增山主编
2、息肉状/深在性囊性胃炎
患者在胃大部切除术后在吻合口周围发生的深在性囊性胃炎
图片来源：临床病理诊断与鉴别诊断 消化道疾病分册 李增山主编
息肉状/深在性囊性胃炎（gastric cystical polyposa/profunda，GCP）为胃黏膜腺体（小凹腺/固有腺体）错位于黏膜肌层、黏膜下层或更深的固有肌层、浆膜层所形成的病变。当病变呈息肉状时称为息肉状囊性胃炎，反之称之为深在性囊性胃炎。该病患者大多数既往都接受过胃部手术（包括内镜手术）、胃溃疡和慢性胆汁反流的患者。黏膜下层或更深部位异位腺体常与黏膜层腺体相延续,病灶境界较清晰,病灶内见不同程度增生、扩张的胃小凹腺体、胃体腺、幽门腺或化生性腺体，腺体排列较规则、腺腔完整、衬覆单层腺上皮,细胞无异型,病灶内间质类似黏膜固有层,周围间质内可见含铁血黄素沉积、淋巴细胞聚集。病灶表面腺体呈再生性改变,可伴发肠化、糜烂、溃疡、甚至异型增生,黏膜肌层紊乱、不规则排列。GCP 常与黏膜层腺体相延续边界清楚,间质常类似固有层疏松水肿,异位腺体无明显异型性且增殖不活跃,病灶周围常见含铁血黄素沉积、淋巴细胞聚集等损伤后继发性反应。
3、胃小凹型腺瘤
常见于老年人，男性较多，多见于家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis，FAP）患者，散发病例肿瘤体积常较小。肿瘤由异型增生的胃小凹上皮构成，瘤细胞呈柱状，细胞顶端有黏液帽。幽门腺腺瘤胞浆嗜酸或嗜双色性磨玻璃样。上皮异型增生多位于息肉近表面处，腺瘤周围胃黏膜无肠上皮化生。免疫组织化学染色MUC5AC阳性，而MUC6、MUC2、CD10及CDX2阴性。AB-PAS染色示肿瘤细胞顶部红色的黏液帽。此型癌变潜能低。
4、肠型腺瘤
常见于老年人，男性较多，与结直肠腺瘤组织学特征相同，可见杯状细胞或潘氏细胞，瘤细胞呈现低级别异型增生表现，细胞核拉长、深染、拥挤，呈假复层排列。细胞核位于腺腔底部。阿辛蓝-过碘酸雪夫（AB-PAS）染色示杯状细胞内蓝色黏液。免疫组织化学染色肿瘤细胞MUC2和CD10阳性表达。肠型腺瘤伴有灶性高级别异型增生者癌变风险高。
5、泌酸腺腺瘤
又称泌酸腺息肉、主细胞腺瘤/息肉，临床少见，女性略多，发生在胃近端（胃体及贲门），通常为单发，体积小，最大径0.2~0.8 mm。发生机制可能与质子泵抑制剂应用有关。镜下肿瘤由成团或不规则、相互吻合的腺体组成，腺上皮成分类似胃体腺，可见主细胞、壁细胞及颈黏液细胞，局灶核复层化（通常不超过2层），核异型性不明显，核分裂象罕见。免疫组织化学MUC6、Pepsinogen-1阳性，多数病例表达突触素和CD56，但不表达嗜铬粒素A（CgA），可与神经内分泌肿瘤鉴别。
预后
1. 由于发生高级别异型增生/胃癌的风险相对较高，完全切除是必要的
2. 伴有自身免疫性胃炎患者更易发展为高级别异型增生/胃癌
3. 肿瘤风险随着息肉大小、管状绒毛结构和混合免疫表型的增加而增加
4. 预后取决于癌性成分，然而，经内镜或手术切除后，总的局部复发率＜10%
【参考文献】
1. 临床病理诊断与鉴别诊断 消化道疾病分册 李增山主编
2. 第5版WHO 消化系统肿瘤分册
3. 胃肠道腺瘤和良性上皮性息肉的病理诊断共识.中华病理学杂志.2020,49(1):3-11
4. 读书笔记系列第2卷 消化系统诊断病理 张福志主编
3、胃小凹型腺瘤
常见于老年人，男性较多，多见于家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis，FAP）患者，散发病例肿瘤体积常较小。肿瘤由异型增生的胃小凹上皮构成，瘤细胞呈柱状，细胞顶端有黏液帽。幽门腺腺瘤胞浆嗜酸或嗜双色性磨玻璃样。上皮异型增生多位于息肉近表面处，腺瘤周围胃黏膜无肠上皮化生。免疫组织化学染色MUC5AC阳性，而MUC6、MUC2、CD10及CDX2阴性。AB-PAS染色示肿瘤细胞顶部红色的黏液帽。此型癌变潜能低。
4、肠型腺瘤
常见于老年人，男性较多，与结直肠腺瘤组织学特征相同，可见杯状细胞或潘氏细胞，瘤细胞呈现低级别异型增生表现，细胞核拉长、深染、拥挤，呈假复层排列。细胞核位于腺腔底部。阿辛蓝-过碘酸雪夫（AB-PAS）染色示杯状细胞内蓝色黏液。免疫组织化学染色肿瘤细胞MUC2和CD10阳性表达。肠型腺瘤伴有灶性高级别异型增生者癌变风险高。
5、泌酸腺腺瘤
又称泌酸腺息肉、主细胞腺瘤/息肉，临床少见，女性略多，发生在胃近端（胃体及贲门），通常为单发，体积小，最大径0.2~0.8 mm。发生机制可能与质子泵抑制剂应用有关。镜下肿瘤由成团或不规则、相互吻合的腺体组成，腺上皮成分类似胃体腺，可见主细胞、壁细胞及颈黏液细胞，局灶核复层化（通常不超过2层），核异型性不明显，核分裂象罕见。免疫组织化学MUC6、Pepsinogen-1阳性，多数病例表达突触素和CD56，但不表达嗜铬粒素A（CgA），可与神经内分泌肿瘤鉴别。
预后
1. 由于发生高级别异型增生/胃癌的风险相对较高，完全切除是必要的
2. 伴有自身免疫性胃炎患者更易发展为高级别异型增生/胃癌
3. 肿瘤风险随着息肉大小、管状绒毛结构和混合免疫表型的增加而增加
4. 预后取决于癌性成分，然而，经内镜或手术切除后，总的局部复发率＜10%
【参考文献】
1. 临床病理诊断与鉴别诊断 消化道疾病分册 李增山主编
2. 第5版WHO 消化系统肿瘤分册
3. 胃肠道腺瘤和良性上皮性息肉的病理诊断共识.中华病理学杂志.2020,49(1):3-11
4. 读书笔记系列第2卷 消化系统诊断病理 张福志主编
苏公网安备 32011402010112号