Cystic nephroma （囊性肾瘤；8959/0）

Mixed epithelial and stromal tumour （混合性上皮和间质肿瘤；8959/0）

2016版WHO肾脏肿瘤分类分为肾细胞肿瘤、肾上腺肿瘤、肾母细胞肿瘤、间质肿瘤（好发于儿童的间质肿瘤、好发于成人的间质肿瘤）、混合上皮细胞和间质肿瘤等，本次的主题主要涉及囊性肾瘤及混合性上皮和间质肿瘤。

这次我们通过一组病例来深入学习一下此类病变：

Case1.女性，56岁

术中送检：(右肾肿瘤)灰红不整组织，体积:10.5cm×6.5cm×6cm，包膜完整，切开为多房囊性，内充清亮液体，囊壁厚0.1-0.3cm。

镜下描述：低倍镜下所见也是囊壁样组织，囊壁内衬扁平或立方上皮，部分管腔衬覆的上皮局部脱落，靠近管腔可见卵巢样的间质聚集（颜色较深）。局灶可见含铁血黄素沉积。这一例大家如何考虑？

有哪些考虑呢？囊肿？

免疫组化：

阳性标记：PAX8、PAX2、CK7上皮成分阳性，ER、CD10、Vimentin间质成分阳性，Ki-67热点区域约2%

阴性标记：CA9(-)，P53(野生型)。

 

(右肾占位)切除标本：灰红不整组织，体积:7cm×6cm×6cm, 切面呈多房囊性，内容清亮液体，囊壁光滑，壁厚0.3-0.5cm。

镜下描述：拿着片子肉眼看，就是囊壁样组织，低倍镜下可以见到纤维囊壁样组织，也可以看到厚壁的血管，囊壁内衬覆有扁平上皮或立方上皮。在囊壁组织内可见到小管腔，管腔内衬覆有扁平上皮或立方上皮，靠近管腔周围可见密度较高的梭圆形细胞围绕，像类似于淋巴袖套样，部分管腔内还可见红色的分泌物。无论是管腔的上皮还是官腔周围的间质好像都没看到恶性的成分哈，什么病？会不会就按普通的囊肿发出去了？

到底是不是囊肿？查查书做点工作看看

AE1/AE3(上皮+), ER、PR间质阳性，Desmin(+),SMA(局灶+),CD34(部分+)、Ki-67约1%，我们都知道，血管平滑肌脂肪瘤也可以囊性变是AML吗？

HMB-45阴性的

 

腹腔肿瘤切除标本：（左肾）灰红包块一枚，体积：30cm×19cm×7cm，包膜较完整，切面灰黄质地韧，局部质油腻。

镜下所见：低倍镜下可见正常的泌尿小管，与肿物境界还算清楚，可以看到肿物由梭形细胞构成，疏密不均，局部胶原沉积，肿物中可见多个管腔样的集落，腔内可见红染的分泌物，管腔周围梭形细胞比较胖而且越靠近管腔越密集。

另一张切片可见到梭形细胞和脂肪样组织，似乎还能看到一些血管，但这些血管似乎都还好，壁也不厚，也不咋畸形。也能看到管腔以及袖套样的结构。

老师们怎么考虑？AML也要排一下哈

PAX-2、Pax8上皮阳了，ER、PR袖套样间质阳了，Ki-67约2%、S-100、Act、Desmin也阳了，Inhibin-a、HMB-45、Pan-mel、CD10阴性的。

另一张片子

HMB-45、Pan-mel阴性的，MITF个别细胞极弱的阳性。

最终诊断：【腹腔肿物切除标本】(左肾)纤维、脂肪及血管增生，局部可见小管状结构，考虑肿瘤，结合形态学及免疫组化，支持混合性上皮-间质肿瘤，ICDO编码：0。
 

左肾肿瘤切除标本：部分肾脏及肿物，体积:7.5cm×7cm×4.5cm，切开可见一肿物，面积:7.3cmx6cm，切面灰白实性质韧，多结节状，肿物距离切缘极近。

低倍镜下可见正常的泌尿小管及肾小球结构，与肿物境界限清楚，可以看到肿物由梭形细胞构成，疏密不均，局部有胶原沉积，肿物中可见多个管腔样的集落，腔内可见红染的分泌物，管腔周围也有梭形细胞聚集，不太明显。还有脂肪样的成分，莫非是AML???

做下工作看看

阳性指标：CD34(灶+)、Desmin、H-cald、SMA、ER、PR(灶+)、Ki-67约1%

阴性指标：ALK(5A4)、β-catenin、CD10、CD117(YR145)、CD35、MDM2、HMB-45、Melan A、MITF、Pax-8、CA9、TFE3、cathepsin K(±)、S100、STAT6、 WT1

 

混合性上皮和间质肿瘤

(mixed epithelial and stromal tumour；8959/0)

定义：混合上皮和间质肿瘤(MEST)是一个肿瘤家族，包括囊性肿瘤（成人囊性肾瘤），包含双相分化的上皮和间质成分，梭形间质+腺体及囊肿。

以往，成人囊性肾瘤与儿童囊性肾瘤均被归入MEST。现在研究表明成人囊性肾瘤是局限性的、边界清楚的多房肿瘤，内衬有柱状或扁平的上皮。间质由纤维性间质组成，通常伴有细胞聚集的区域，卵巢样间质。

儿童囊性肾瘤是一种独特的实体。

囊性肾瘤；8959/0

混合性上皮和间质肿瘤；8959/0

流行病学：罕见

病因：可能与激素失衡或其他激素因素有关，因此女性好发

临床特征：围绝经期的妇女居多，平均年龄为52岁。男女比例1：7，男性患者中，通常有激素治疗史。可有疼痛、血尿和尿路感染的症状；也可没有症状。

实用泌尿生殖系统病理学-杨熙明、贺慧颖等

斯滕伯格诊断外科病理学-第6版

大体：肿瘤常单发，累及髓质和或皮质。通常没有包膜，边界较清。平均9cm。通常囊性成分占主导地位。实性区域灰白实性质地较韧，通常比囊性肾瘤更广泛（根据定义，囊性成分主要由囊肿组成，由纤维间质间隔）

镜下：在低倍镜下，大多数界清，多房囊性。

上皮成分与肾小管上皮一致，包括免疫组织化学和超微结构，排列成腺管、微囊和囊状结构,上皮也可表现müller型分化特征，上皮可呈子宫内膜样、输卵管上皮、透明细胞和鳞状细胞。可呈扁平状、立方状、柱状及复层移行上皮状等,胞质透明淡染或嗜酸性。上皮可呈乳头状增生。间质以梭形细胞为主,纤维细胞和平滑肌细胞均可出现,有时呈卵巢间质样,表达激素受体。有时混有黏液、脂肪等。核的异型性和核分裂象不明显。

免疫组化：上皮成分CK阳性，间质成分Vimentin和SMA阳性、CD10、ER和PR也可阳性。卵巢型间质可能表达inhibin和calretinin。

预后和预测因素：这些肿瘤大多数是良性的。

囊性肾瘤和MEST在临床、形态学、免疫表型和分子水平上都有重叠和交叉，表明两者是同一病变的两种不同表现。

在儿童肾肿瘤部分所讨论的，儿童囊性肾瘤现在通常是指有DICER1突变的病例。以间质或脂肪成分为主的病例可能会与平滑肌瘤或血管平滑肌脂肪瘤(AML)混淆。

 

儿童囊性肾瘤

（Paediatric cystic nephroma；8959/0）

大体：常表现为一个占位性肿块或由子囊所致的输尿管梗阻。儿童囊性肾瘤通常相对较大（特别是考虑到患者的年龄），平均直径约为9cm。肿瘤边界清楚，完全由不同大小的囊肿组成。隔膜很薄，没有扩张性实性结节。

罗塞和阿克曼外科病理学-第11版

组织病理学：完全由被分隔的囊肿组成。

囊壁内衬肾小管上皮，呈柱状、立方状到扁平状，与内皮相似，与淋巴管瘤相似“靴钉”样生长方式很常见，上皮也可剥落。囊肿之间的间质通常为成纤维细胞样(免疫组织化学显示激素受体呈阳性)，囊肿内衬上皮附近有不同程度密集分布的间质。可见小的分化好的小管。

斯滕伯格诊断外科病理学-第6版

分子遗传学改变：大多数儿童囊性肾瘤均存在DICER1突变，可与部分囊性分化的肾母细胞瘤相鉴别。成人囊性肾瘤现在被认为属于混合上皮和间质肿瘤家族，与儿童囊性肾瘤无关。

预后和预测因素：囊性肾瘤的手术可以治愈。DICER1肉瘤可能与囊性肾瘤有关；因此，囊性肾瘤通常应该被完全切除。

①肾脏的血管平滑肌脂肪瘤：血管平滑肌脂肪瘤常伴有囊性变，因此需要和MEST相鉴别。在MEST中有时可以见到平滑肌、脂肪及血管的成份，所以很容易与血管平滑肌脂肪瘤混淆，HMB45可鉴别二者，血管平滑肌脂肪瘤HMB45阳性，而在MEST中HMB45呈阴性表达。

②孤立性纤维瘤：有时在MEST中会出现胶原化瘢痕样结构，与孤立性纤维性肿瘤很相似，CD34可进行鉴别，孤立性纤维性肿瘤CD34阳性。

③囊性胚胎性肉瘤和囊性肾瘤肉瘤变：它们和MEST一样均是由上皮和间质成分共同构成的肿瘤，但不同的是，它们的梭形细胞异型性非常明显，核分裂象及坏死易见。

④先天性中胚层肾瘤：这种肿瘤是完全由间叶成分构成的，缺乏上皮结构，而且几乎均发生于婴儿，呈浸润性生长方式。

⑤肾母细胞瘤：MEST和肾母细胞瘤均可表达WT-1,但肾母细胞瘤常发生于婴幼儿，并且形态上有特征性的胚芽组织和胚胎性肾小球、肾小管结构，而MEST则无这些不成熟的结构。

⑥后肾腺纤维瘤：具有上皮和间质两种成分。上皮细胞体积较小， 胞质稀少， 腺体排列成肾小球及花蕾样结构， 缺乏明显囊性扩张及多向分化改变。间质缺乏平滑肌及厚壁血管， 免疫组织化学SMA阴性。而MESTK则可出现囊性扩张，并可表现为伴平滑肌分化，Actin、Desmin阳性表达。

小结

混合性上皮-间质肿瘤也包括囊性肾瘤，二者的ICDO编码都是8959/0，当肿瘤以囊性成分为主时，称为囊性肾瘤较合适，当肿瘤以实性成分为主时称作肾脏混合性上皮-间质肿瘤较合适。

儿童型囊性肾瘤和成分型大体及镜下都特别相似，本质性的区别在与儿童型囊性肾瘤有DICER1的改变。

当年龄、性别、部位不典型时，但形态及免疫表型均支持MEST时，不要漏诊或误诊。尤其是Case4，此例为年轻男性，和以往研究报道的MEST好发于中青年女性有所不同，更加提示我们在诊断过程中要辩证的看待以往的研究，不可教条化。

MEST的大体形态可表现为从多房囊性到单囊再到实性都可以，不可被他的名字所迷惑。另外，肾脏的MEST毕竟是一种罕见的良性肾脏肿瘤，我们在病理诊断的过程中要坚持的原则是：“常见病常诊断，少见病少诊断，没见过的病不轻易诊断”，对于MEST的诊断过程中我们要充分取材、仔细阅片，要想到肿瘤的异质性，如Case2，肿物表现为囊壁样组织，如若取材不当，极有可能镜下所见仅仅表现为囊壁样组织，引起误诊、漏诊；Case3中有的组织材块中特征性病变区域明显，有的区域极不明显，如若取材不充分，就会给诊断带来很大的麻烦。因此通过学习本组病例，进一步认识MEST的病理学特点，从而做出正确的诊断更好地服务于临床和患者。

 

附1：

MEST与其他不常见间质肿瘤鉴别

致谢：本文内容最先是在每周三西京医院读片会上展示过，之后整理课件内容并梳理思路撰写成文。在选题、准备和撰写过程中得到了西京医院病理科范林妮副教授的大力支持、指导和帮助，杨丽副主任医师、崔文静医师在寻找病例及阅片指导方面给予了很多帮助，在此一并感谢。

 

参考文献：

1.刘彤华诊断病理学-第四版.

2.罗塞和阿克曼外科病理学-第10版、第11版

3.斯滕伯格诊断外科病理学-第6版

4.WHO-2016版男性泌尿生殖系统肿瘤病理分类

5.WHO-2006版男性泌尿生殖系统肿瘤病理分类

6.实用泌尿生殖系统病理学-杨熙明、贺慧颖等

7.软组织肿瘤病理学-第2版-王坚、朱雄增

8.崔文静;丁晓琛;马世荣.肾混合性上皮间质肿瘤7例临床病理特征分析及鉴别诊断[J].诊断病理学杂志,2022,(08):696-699.