肺腺纤维瘤1例
  年龄:60岁
  性别:女性
  患者女性,60岁。无明显诱因出现咳嗽1月余,无咳痰、咯血、胸闷、发热等症状。CT示右肺中叶内侧段见一直径约1.8cm的高密度结节,边界较清,增强扫描呈均匀强化,倾向硬化性肺细胞瘤可能。
  巨检:楔形肺组织一块,切面见直径1.6cm类圆形结节,紧邻脏胸膜,胸膜无皱缩;结节灰白色、边界清、质地韧。
  镜检:肿瘤位于脏层胸膜下,界线清楚但无包膜,呈分叶状。裂隙状或相互吻合的腺管穿插在梭形细胞间质中,部分腔内见胶质样红染无结构物质,衬覆单层矮柱状/立方状支气管型或肺泡型上皮,细胞质嗜酸或透亮。间质细胞呈长梭形或胖梭形,有围绕腺体趋势,部分胶原化。上皮及间质细胞均无明显异型性及核分裂。
图1 肿瘤位于脏层胸膜下,界线清晰,但缺少完整包膜,呈模糊的分叶状,内部有裂隙样结构。
图2 肿瘤间质由片状交织分布的梭形细胞组成,伴有胶原化;其间可见腺样腔隙穿插其间
图3 肿瘤呈双相性结构:上皮性成分为管状腺体,衬覆细支气管/肺泡型上皮;间叶性成分为梭形/胖梭形细胞,具有成纤维/肌成纤维细胞的特点。
图4 肿瘤中腺腔丰富区域,形态不规则且相互吻合,充满胶质样红染无结构物质
免疫组化结果:上皮成分:CK+,EMA+,TTF-1+,Napsin A-,Tg-,Pax-8-;间质成分:SMA+,ER-,STAT 6-,S-100-,CD117-,Dog-1-。两种成分Ki67均1%。
图5 腺管表达CK
图6 肿瘤内腺管表达TTF1
图7 肿瘤内梭形细胞弥漫性表达SMA
  诊断结果
  病理诊断:肺腺纤维瘤。
  讨论:肺腺纤维瘤是一种罕见的原发于肺的上皮与间叶双相型良性肿瘤。早期发现者将其描述为错构瘤的一种亚型,可能是未能出现软骨、脂肪、平滑肌等成分的发育不完全的错构瘤。然而,部分病例间叶性成分中STAT6蛋白的表达或NAB2-STAT6融合基因的发现似乎支持其真正的肿瘤性质,并推测上皮性成分为陷入的肺原有组织。病例罕见,其与孤立性纤维性肿瘤的关系尚有待进一步研究。
  PAF常位于外周肺实质内,靠近胸膜。影像学呈良性肿瘤特征。肿瘤整体呈分叶状,界线清晰。组织形态呈现较大异质性。即可以由丰富的腺腔及间质成分混合组成,也可以呈现类似乳腺叶状肿瘤的形态。腺腔可被挤压呈裂隙状,腔内常见嗜酸性分泌物;衬覆单层立方上皮,具有细支气管/肺泡上皮属性。间质由成纤维/肌成纤维细胞及多少不等的胶原基质组成。
  免疫组化方面,上皮性成分表达CK,EMA,TTF-1,提示来源于肺。间质成分则差异明显,CD99,CD34,BCL-2,SMA,ER,STAT6均可不同程度表达。Ki67增殖指数<2%。基于惰性生物学行为及良好的预后,治疗多以肺楔形切除即可。
  鉴别诊断有:1)浸润性腺癌。PAF腺上皮可有轻微异型性,但通常无坏死、核分裂罕见。在冰冻诊断中要结合大体呈现的清晰边界及影像学提示进行鉴别。2)孤立性纤维性肿瘤SFT。SFT周边可有少量陷入的肺泡上皮,而PAF的上皮成分更为丰富。3)肺纤维平滑肌瘤性错构瘤(PLH)。同为双相型良性肿瘤。PAF通常位于胸膜下,分叶状,形态类似乳腺纤维腺瘤或卵巢腺纤维瘤,间质成分常表达CD34。PLH上皮细胞可见杯状细胞化生,间质成分为成纤维细胞伴平滑肌分化,表达SMA,Desmin等。4)转移性平滑肌肿瘤。免疫组化标记可区分梭形细胞类别。既往平滑肌瘤病史的女性患者,应结合ER,PR标记结果谨慎诊断。5)硬化性肺细胞瘤。当PAF上皮成分丰富且出现乳头状结构时需鉴别硬化性肺细胞瘤。后者的特征性结构、小而圆的间质细胞形态及免疫组化特点有助于两者鉴别。
  参考文献:
(1)Kumar R,Desai s,Pai T,et al. Pulmonary adenofibroma:clinicopathological study of 3 cases of a rare benign lung lesion and review of the literature. Ann Diagn Pathol,2014,18 (4):238-243.
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