年龄：67岁

　　性别：男性

　　一般病史：

　　临床资料：

　　患者男性，67岁，主诉“间断腹胀3月余，发现右侧颅内占位1天”。入院查体：神志清楚、无头痛、头晕及视物模糊、无手足抽搐及麻木等症状。

　　头颅MRI显示右侧额颞叶见一不规则团块等/稍长/长T1，长/等T2信号，其内见斑片状短T1信号，DWI示周围以高信号为主，其内见片状低信号，T2flair呈中间高信号，其余等信号，增强扫描病变边缘呈明显不规则强化，其内见斑片状强化，大小约68mm×56mm×55mm，邻近侧脑室受压变窄。临床考虑为胶质瘤而行颅内肿瘤切除术。术中见病变位于额叶，呈淡黄色，鱼肉状，质软韧，血供较丰富，与正常脑组织无明显边界。

图1：MRI显示颅内有一个体积较大的占位性病变

　　病理学特征

　　大体：灰白灰红碎组织一堆，大小6.0cm×6.0cm×3.0cm，切面灰白灰红质软。

　　镜下：肿瘤与周围组织分界不清，呈浸润性生长。肿瘤细胞密度高，常由差分化的梭形星形细胞组成，细胞核非典型，核分裂象易见。肿瘤内可见明显的微血管增生和坏死，坏死周围肿瘤细胞排列呈栅栏状。肿瘤部分区域瘤细胞密度高，核浆比高，呈原始细胞形态，可见菊形团样结构。

图2：肿瘤弥漫结节状生长，浸润周围脑组织，无明确被膜（HE,×40倍）

图2：肿瘤由胶质母细胞瘤成分（图片下方）和小细胞性原始神经成分（图片上方）组成，分界较清楚（HE,×40倍）

图3：胶质母细胞瘤区域细胞呈短梭形或不规则形，胞质嗜碱（HE,×100倍）

图4  胶质母细胞瘤区域微血管增生（HE,×200倍）

图5：原始神经成分区域肿瘤细胞胞质少，核深染，核分裂象多和坏死（HE,×100倍）

图5：原始神经成分区域肿瘤细胞多形性，密集，核异型性明显，可见Homer-Wright菊心团（HE,×400倍）

　　免疫组化结果：胶质母细胞瘤区域的肿瘤细胞呈GFAP(+)、Syn(-)，CD56(-)，Vim(部分+)，NeuN(-)，Ki-67(约90%+)。小细胞成分表达Syn(+)，TTF-1(+)，而GFAP(-)。

 

　　病理诊断：胶质母细胞瘤伴原始神经元成分，WHO Ⅳ级。

　　讨论：胶质母细胞瘤是成人最常见的恶性脑肿瘤，占所有颅内肿瘤约15%，所有原发性恶性脑肿瘤的40-50%。该肿瘤可发生于所有年龄，但老年人好发，发病高峰为55-85岁（中位年龄，65岁）。

　　大体上，胶质母细胞瘤通常体积大，通常单侧。肿瘤境界不清，切面呈不同颜色，周围灰色到粉色，中央黄色坏死。常伴有远期和近期出血。

　　组织学上，胶质母细胞瘤典型表现为弥漫性浸润性生长，肿瘤细胞高度丰富，通常分化差，核非典型，明显多形性。核分裂容易看到。有微血管增生和坏死等改变。肿瘤细胞形态多样，可表现为差分化、梭形、圆形或多形性。仍然有可识别的星形细胞分化区域与高度间变性（小、圆形、原始形态）细胞可相连续或突然转变。

　　胶质母细胞瘤伴原始神经成分是一种非常罕见的肿瘤，占所有胶质母细胞瘤约0.5%，多见于成人，但儿童病例也有报道。发病年龄21-80岁，中位年龄54岁。发病时间较短，85%病例低于6个月。52.5%病例位于颞叶。

　　影像学上，15%病例有肿瘤内出血，伴有坏死和囊性区域。肿瘤有明显的肿块效应，显示弥漫性肿瘤周围水肿。与胶质母细胞瘤相比，有些病例MRI上表现为表观弥散系数明显减低。

　　组织学上，胶质母细胞瘤伴原始神经成分由2种成分组成。胶质成分由具有丰富嗜酸性胞质和大的空泡核的星形细胞组成，可见核分裂象、坏死和微血管增生。小细胞区域细胞密度高，胞质少，核深染，Homer-Wright菊形团形成和多灶性分布。二者之间有明显的移行或过渡。

　　免疫组化上，胶质成分通常阳性表达GFAP、S100、OLIG2和vimentin，而未分化细胞成分表达Syn、Neu-N、NFP和NSE等提示神经母细胞性分化，而胶质细胞标记表达阴性或减少。

　　鉴别诊断：

　　1）小细胞性胶质母细胞瘤  两种肿瘤类型都表现为高核浆比和明显的增殖活性，但小细胞胶质母细胞瘤特征为弥漫性实性浸润，瘤细胞单形性，形态呈欺骗的温和，核卵圆形。免疫组化常显示许多细的GFAP阳性突起。缺乏富于细胞性结节、明显核深染、Homer Wright菊形团、大细胞/间变性特征和广泛的Syn阳性。

　　2）乳头状神经胶质肿瘤  是一种具有星形细胞和神经分化的低级别双相性肿瘤。该肿瘤好发于年轻人。胶质成分主要围绕透明变性血管形成假乳头结构，而神经成分位于乳头之间，呈少突胶质样形态的神经细胞组成。坏死、核分裂象或内皮细胞增生非常罕见。

　　3）伴有神经毡样岛的胶质神经元肿瘤  多见于成人，平均42岁，组织学形态以浸润性星形细胞瘤背景伴有神经毡样小岛为特征，小岛中心为神经毡岛样或菊心团样结构，周围包绕少突胶质细胞样或不典型的神经元样细胞（表达NeuN或Hu抗原）。

　　分子特征：二代全外显子测序显示伴有原始神经成分的胶质母细胞瘤具有较高的TP53、PIK3CA、PIK3R1或PTEN突变。CDK6在罕见的病例中片状阳性，cyclinD1呈阴性表达。常见MYCN或MYC基因扩增。

　　治疗与预后：伴有原始神经成分的胶质母细胞瘤的生存时间总体上与胶质母细胞瘤相似。然而，该肿瘤显示较高比例的脑脊液播散（30%-40%）。播散到肺也有报道。治疗上有报道采用多种治疗手段包括手术、放化疗和基于顺铂化疗可作为一种有效的治疗手段。

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