性别：女性
一般病史：
患者女性，34岁，发现头部肿物20余天。患者20余天前发现枕部按压痛，半月来出现枕部头皮肿胀，直径约2cm，与周围组织分界不清，按压疼痛，伴有头痛。药物治疗后头痛较前减轻，停药后复发。CT检查示右侧顶骨占位性病变。MRI平扫：右侧顶骨孤立性占位。MRI增强：右侧顶骨占位并周围头皮软组织肿胀，结合病史及MR+CT检查，考虑骨髓炎。
图1 CT：右侧顶骨可见一丘状稍高密度影，最大截面约40mm×25mm，病变呈膨胀性生长，邻近顶叶稍受压，颅板骨质局部破坏。
图2 MRI：右侧顶骨结节状异常信号，DWI呈不均高信号，增强呈不均强化，邻近脑膜呈线样强化，邻近头皮软组织肿胀并明显均匀强化。
病理学检查
大体：灰红组织一块，大小4.2cm×4cm×1.7cm，表面有破溃，破溃处大小2.5cm×1.5cm，切面灰红灰白质中，另见灰白骨样组织多块，大小2cm×2cm×1cm。
镜下特点
图3 低倍镜下，病变呈弥漫性分布，局部区域染色较深，可见出血
图4 病变细胞弥漫性分布，细胞体积较大，可见多核细胞，病变内弥漫性炎细胞浸润，局部有出血
图5 中倍镜下，病变细胞呈卵圆形，体积中等至较大，细胞核肾形有偏位，可见核分裂象。病变内可见较多中性粒细胞
图6 高倍镜下，病变细胞弥漫性分布，细胞卵圆形或不规则形，细胞核偏位，可见核沟。背景细胞中含有小淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞。
免疫组化结果：病变细胞弥漫性表达S-100、CD1α、Langerin和CD68
图7 朗格汉斯组织细胞增生症的免疫组化特征
病理诊断：（顶骨）朗格汉斯组织细胞增生症，侵犯周围骨质。
讨论：朗格汉斯组织细胞增生症（LCH）是一种免疫组化表达CD1a、Langerin和S100蛋白；超微检查中显示Birbeck颗粒的朗格汉斯型细胞的克隆性肿瘤性增生。
临床特点：
1.多见于儿童（1-3岁），成人罕见
2.男性多见，男女比例为3.7:1
3.多见于北欧后裔，黑色人种罕见
4.可分为单灶性、单系统多灶性和多系统多灶性病变。
1）单灶性：主要位于骨和邻近软组织（颅骨、股骨、椎体及骨盆），少见情况下可为淋巴结、皮肤和肺。通常为年长儿童或成人，最常表现为溶骨性骨病变，侵蚀皮质。
2）单系统多灶性：最常累及骨骼系统，主要为颅骨和下颌骨。病灶可从2 个到4个或更多，其次为淋巴结、皮肤、女性生殖系统、消化系统和肺。多见于较年轻儿童，临床症状主要取决于受累的脏器。
3）多系统多灶性：主要为婴儿，临床上常有广泛的红斑样鳞屑或湿疹样皮疹、发热、肝、脾和淋巴结肿大；多发性溶骨性损害、发热、贫血和血小板减少等。
影像学表现：
早期为溶骨性破坏，边缘模糊，可出现骨膜反应。晚期边缘清晰锐利，出现硬化。
组织学特点：
1.肿瘤背景细胞混杂，可见中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞，也可见多核巨细胞。
2.肿瘤细胞，典型的LCH细胞胞浆中等量，粉染，可见核沟或卷曲状外形；染色质常呈空泡状，核仁不明显，核异型性较小，分裂像可见或少见。
免疫组化：
1）持续表达CD1α，Langerin和 S-100。
2）可表达vimentin、CD68和HLA-DR。
3）CD45和溶菌酶呈低表达。
4）不表达B细胞和T细胞谱系标记物（CD4除外）、CD30和滤泡辅助性细胞标志物
5）Ki67增殖指数高度不一
分子遗传学：
1）约30%病例有克隆性IGH、IGK或TR重排
2）约50%病例存在BRAF V600基因突变。
鉴别诊断：
1.淋巴瘤（霍奇金淋巴瘤、间变大细胞淋巴瘤） 霍奇金淋巴瘤和间变性大细胞性淋巴瘤中的R-S细胞和hallmark细胞形态学比较类似于LC，但R-S细胞表达表达CD30、CD15；间变性大细胞性淋巴瘤细胞达T细胞性标记、ALK和CD30，不表达S100、CD1a和Langerin。
2.Kimura病：多见于青年男性，好发于淋巴结（颈部尤以腮腺和枕顶部淋巴结）及其邻近软组织。组织学表现为淋巴结结构基本保存，淋巴滤泡增生，生发中心扩大，多量嗜酸性粒细胞弥漫或灶性浸润，少量组织细胞增生。免疫组化组织细胞表达CD68，不表达CD1a和S-100。
3.骨髓炎：当LCH发生于骨骼而且伴发较多的中性粒细胞、淋巴细胞时可类似于骨髓炎。但骨髓炎中还可以出现浆细胞，这罕见于LCH中。另外，骨髓炎中增生的组织细胞不表达S100、CD1a和Langerin。
4.Rosai-Dorfman病：表现为双侧颈部淋巴结无痛性肿块，伴发热、血沉增快等。镜下突出的形态为窦内充满组织细胞及少量小淋巴细胞，组织细胞有明显的吞噬淋巴细胞等现象。免疫组化组织细胞虽然表达S-100，但不表达CD1a和Langerin。
5.树突细胞肿瘤：病变细胞呈梭形或圆形，排列成束状或漩涡状，瘤细胞除了表达S-100外，还表达CD21、CD35等标记可有助于鉴别。
治疗和预后
LCH治疗根据病变发生部位和受累器官损伤程度来决定。如果病变能够手术，则应进行病灶完整切除；若只能部分切除时，应进行局部放疗。多病灶、多器官受累者，应该进行全身系统治疗。
多数单一病灶LCH患者预后较好，而2个或2个以上部位受累的患者生存率明显下降，出现肝、脾、肺及骨髓等器官受累时提示预后较差。
参考文献：
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