头颈部肿瘤WHO分类第5版更新:涎腺肿瘤(二)

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新的概念、变异的形态学、争议的问题和新兴的疾病实体
导管内癌
2017版头颈部肿瘤WHO分类中,最初描述为“低级别涎腺导管癌”和以后称为“低级别筛状囊腺癌”的肿瘤疾病实体被重新命名为导管内癌(IC)。IC是一种罕见低级别涎腺恶性肿瘤,组织学特征类似于乳腺非典型导管增生或导管原位癌。典型病例中该肿瘤特征为导管内和囊内腔导管细胞增生,显示实性、筛状和乳头状结构。导管周围可见p63、calponin和/或CK14免疫组化突出显示的肌上皮细胞层围绕。IC典型显示闰管表型,表现为腔细胞S100蛋白和SOX10阳性(图6A, B),而一部分IC显示AR阳性支持的大汗腺形态(图6C,D)。大多数ICs具有复发性RET基因重排,47%闰管型显示NCOA4::RET融合,而TRIM27::RET融合常见于大汗腺型或杂交型。最近在IC伴有浸润性生长方式的罕见病例中发现有TUT1::ETV5、KIAA1217:RET和STRN::ALK融合。新近报道提议具有BRAF V600E突变和TRIM33::RET融合的嗜酸细胞性ICs是第四种独特的亚型。
图6 导管内癌(IC)。IC典型显示闰管表型,证实腔细胞SOX10阳性(图6A, 6B),而一部分IC显示AR阳性支持的大汗腺形态(图6C, 6D)。
对于形态学、免疫表型和分子标记为典型IC,但如有浸润性生长的肿瘤如何分类仍然存在争议。而且,一项新近研究报道IC的肌上皮细胞和导管细胞具有同样的融合,这样提示肌上皮细胞层是肿瘤的一部分,因此,ICs可为双相性,偶尔为浸润性肿瘤而不是真正的原位肿瘤。
多形性腺癌和筛状腺癌
   多形性腺癌(PAC)(以前称为多形性低级别腺癌)是一种恶性上皮性肿瘤,特征为细胞学一致性、形态学多样性和浸润性生长方式,主要见于小涎腺。多形性腺癌,筛状亚型(涎腺的筛状腺癌,CASG)特征为由纤维分隔而成的多结节性生长,相对一致的实性、筛状和微囊性结构和透亮的细胞核。可见到肾小球样和乳头状结构,周围栅栏状和裂隙。与经典PAC比较,CASG易发生于舌根部位,具有较高的淋巴结转移风险。超过70%经典亚型PACs具有PRKD1基因点突变,而PRKD1、PRKD2或PRKD3基因重排而不是点突变见于约80% CASG亚型的PACs中。PRKD1 E710D热点突变和PRKKD1/2/3基因重排作为一种辅助性诊断标志物有助于区分PACs与其他涎腺肿瘤如腺样囊性癌、CS和小管腺瘤。
图7  多形性腺癌,筛状亚型(CASG)。CASG特征为多结节性生长方式,由纤维间隔分隔,主要为肾小球样、筛状和微囊性结构(图7A, B)。类似于“毛玻璃核”和乳头状结构(图7C)透亮的细胞核典型可见但不同于乳头状甲状腺癌,肿瘤细胞呈S100阳性(图7D)。
CASG是一种不同的诊断分类还是PAC的一种亚型仍然有争议,目前PAC定义为一种组织学和分子异质性疾病组别。PRKD1 E710D热点突变可伴有好的、无转移性生存,而融合阳性CASGs临床上似乎更加侵袭性。
黏液腺癌对导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN)
黏液腺癌(MA)是一种原发性涎腺腺癌,显示明显的细胞内和/或细胞外黏液和缺乏其他涎腺癌的诊断性特征。MA内包括了各种结构如乳头状、印戒、胶样和混合亚型。MA通常发生于口腔小涎腺内,分子研究显示MA内有复发性AKT1 E17K突变,与生长方式无关。同样的突变已在伴有黏液性成分的低级别导管内上皮增生中,这些病变总称为“导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN)。IPMN是一种新兴的疾病实体,在涎腺肿瘤的分类中的位置目前还不清楚。而且,IPMN是否是(1)MA的一种独立疾病实体,可能与导管乳头状瘤相关;(2)MA的一种前驱病变,类似于胰腺IPMN;(3)MA的一种导管内变异型还不清楚。
嗜酸细胞性肿瘤
关于嗜酸细胞癌是否存在没有共识。嗜酸细胞性表现是许多不同涎腺肿瘤内遇到的一种常见改变。过去,完全由嗜酸细胞组成的癌常被诊断为嗜酸细胞癌。分子研究现在显示许多这样的肿瘤代表其他涎腺癌的嗜酸细胞亚型。由于这个原因,嗜酸细胞癌没有作为一种独立的疾病实体分类,而是包括在新兴出现的疾病实体分类中。
总结
涎腺肿瘤的分子病理学近些年取得了较大的进展,它们被允许对以前的腺癌,NOS和嗜酸细胞癌异质性分类进行更新的归类,并且导致了如分泌性癌(类似乳腺)和微分泌腺癌新的肿瘤类型的发现。除了上面讨论的问题外,关于形态学符合已知的肿瘤类型但分子改变缺乏的肿瘤分类仍然存在问题。没有MAML2基因重排的黏液表皮样癌仍然是黏液表皮样癌还是一种令人信服的拟似病变?伴非典型VIM::RET融合的分泌性癌仍然是一种分泌性癌吗?随着关于这些肿瘤更多的分子和临床数据积累,这样的问题可被回答,肿瘤分类在未来的版本内进行相应的调整。
原文出处:Skálová A, Hyrcza MD, Leivo I. Update from the 5th Edition of the World Health Organization Classification of Head and Neck Tumors: Salivary Glands. Head Neck Pathol, 2022 Mar 21. doi: 10.1007/s12105-022-01420-1. Online ahead of print.

责任编辑: zh025