恶性胸膜间皮瘤分类更新(二)

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91360编译
  恶性胸膜间皮瘤(MPM)是一种侵袭性强、且难以治愈的罕见癌症,约占所有癌症0.3%。间皮瘤表现出一系列的形态学差异,被分为上皮样、双相和肉瘤样型。尽管所有的MPM预后差,但上皮样型预后稍好于双相型和肉瘤样型,而且,在选定的情况下,上皮样亚型MPM患者更可能受益于手术治疗。最近,对上皮样间皮瘤某些组织学亚型和分级预后意义的认识已显示出在临床治疗方面进一步帮助患者分层的潜力。近来,介于上皮样和肉瘤样型之间的移行型结构被描述,其生物学行为与肉瘤型相似。最后,原位间皮瘤的概念被重新定义,并可提供早期干预的可能。
肉瘤样间皮瘤
  肉瘤样间皮瘤是第二个最常见的亚型,病人在行外科手术后仅有4个月的生存期。WHO分类定义其为增生的梭形细胞排列呈束状或随意分布,侵入到肺组织或肺实质(图7)。常见坏死和非典型核分裂象。异源性成分如骨肉瘤、横纹肌肉瘤或软骨肉瘤可见于罕见病例中。肉瘤样间皮瘤形态学异质性,即将出版的WHO分类包括了亚型和细胞学特征。促纤维性间皮瘤是一种亚型,特征为轻度非典型梭形细胞在致密透明变性间质内以所谓的无结构的模式随意排列,类似于胸膜透明变性斑块(图8)。明显的肉瘤样区域存在对确立这个诊断非常有帮助,因为这种亚型可容易误诊为良性。移行性和多形性间皮瘤,以前归类为上皮样结构中,然而,最近研究显示这些应该重新归类。移行性特征有上皮样和肉瘤样形态学之间的表现,显示片状拉长但肥胖细胞,细胞边界清楚(图9)。新近研究显示具有移行特征的间皮瘤生存曲线更加类似于肉瘤样恶性间皮瘤,遗传学特征也类似于肉瘤样间皮瘤,而不是上皮样间皮瘤,这些研究支持移行性间皮瘤是肉瘤样间皮瘤的一种亚型。因此,重要的是不要将移行性特征解读为上皮样间皮瘤,特别是在双相性肿瘤中。网状染色可有助于移行特征与上皮样亚型区分开来。与肉瘤样亚型相似,网状染色突出移行特征内的单个细胞,而在上皮样亚型中突出细胞群。正如在上皮样间皮瘤内描述的多形性特征也可能见于肉瘤样间皮瘤中。不同于移行特征,出现的基因组数据提示具有多形性特征的间皮瘤基因组上可以与肉瘤样或上皮样亚型聚集在一起。因此,具有多形性特征的间皮瘤应根据最主要形态学归类为肉瘤样或上皮样亚型中。
图7.肉瘤样间皮瘤——由类似于其他肉瘤的不一致的多形性梭形细胞组成(H&E×200)
图8.肉瘤样间皮瘤促纤维增生变异型。这种变异型典型细胞数量少,由排列呈席纹状或“无结构的结构”的明显纤维性间质组成,混杂恶性梭形间皮细胞(H&E×200)
图9.间皮瘤的移行性特征. a.移行性特征有上皮样和肉瘤样形态之间的表现,显示片状拉长但具有明确细胞边界的肥胖细胞组成(H&E×40)。b.移行性特征,网状染色突出单个细胞。
双相性间皮瘤
  双相性间皮瘤由上皮样和肉瘤样形态的细胞组成,在切除标本(扩大胸膜剥除术/胸膜外全肺切除术)内为了明确诊断每种成分至少需要10%(图10)。双相性间皮瘤,不管每种成分的百分比,也可能在小活检标本中做出。肉瘤样成分百分比应包括在病理报告中,因为其对预后和治疗处理有影响。如果在上皮样间皮瘤内存在移行性成分,应诊断为双相性间皮瘤。然而,区分预后好和预后差组的肉瘤样成分百分比截断值有争议,报道从50%-80%。CK表达可能有助于评估肉瘤样成分的数量。CK突出显示梭形细胞形态,其在恶性比良性反应性梭形间皮增生的表达更强。然而,有些病例肉瘤样成分细胞形态温和,仅仅根据形态学区分二者可能有挑战。在这些病例中,CDKN2A缺失或BAP1 IHC可能有帮助。
图10.双相性间皮瘤——肉瘤样和上皮样成分混合在一起。每种成分数量不一,但每种成分应占整个肿瘤至少10%(H&E×400)
原位间皮瘤
  Whitaker等最初提出的原位间皮瘤诊断是指胸膜表面上单层小的乳头状突起的、细胞学非典型间皮细胞。这个定义的问题是这些改变可见于浸润性间皮瘤的背景内,因此,难以确定这个是否为真正的非浸润性成分或浸润性间皮瘤的表面扩散。而且,专家共识指出原位间皮瘤仅根据形态学不能与反应性病变区分。然而,这个概念最近作为一种临床病理实体被再次提及。新的定义是指在重度石棉暴露,伴或不伴胸膜斑块,放疗后和有家族遗传易感性的患者中反复出现未消退胸腔积液的病人中,扁平或轻度乳头状的单层表面间皮增生,并有BAP1失表达和/或CDKN2A纯合性缺失(图11)。扁平增生显示无或轻度细胞学非典型性,而中到重度非典型能见于小的乳头状增生中。核分裂象典型缺乏。最重要的是,影像学或胸腔镜下无肉眼疾病改变。值得强调的是形态学不足以诊断原位间皮瘤,需要免疫组化BAP1失表达或CDKN2A纯合性缺失。原位间皮瘤病人处理应该进行多学科团队讨论,因为在病人表现为浸润性间皮瘤前常有一个长的潜伏期,然而,在平均5年的随访期,近70%原位间皮瘤将进展为浸润性间皮瘤。原位间皮瘤的诊断在细胞学标本上不能做出,因为不能排除浸润的存在。
 
图11.原位间皮瘤。A.胸膜透明斑块伴表面单层单形性扁平间皮细胞。B.BAP1免疫组化缺失。C.FISH证实CDKN2A纯合性缺失(2个绿色信号)(正常细胞有2个绿色和2个红色信号)。
结语
  胸膜恶性间皮瘤的分类总体上与2015版分类大致相同,但对于其中一些亚型的分类进行了调整,增加了原位间皮瘤,并对其概念进行了进一步精细化。随着分子病理技术的发展,以及对特殊亚型认识的不但深入,胸膜恶性间皮瘤的诊断分类可能会更进一步进行更新。
参考文献
1.Schulte JJ, Husain AN. Update on the pathologic diagnosis of malignant mesothelioma.Transl Lung Cancer Res,2020,9(3):917-923.
2.Beasley MB, Galateau-Salle F, Dacic S. Pleural mesothelioma classification update. Virchows Arch, 2021 Jan 21. doi: 10.1007/s00428-021-03031-7. Online ahead of print.
责任编辑: wangyiran
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