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石怀银教授:PD-L1在不同癌肿的现状和一致性应用

  引言
  近年来,靶向PD-1/PD-L1的免疫治疗显著地改变了非小细胞肺癌(NSCLC)等多种恶性肿瘤的治疗方式。目前,应用免疫组化方法检测PD-L1仍然是临床批准的用于预测免疫治疗疗效的一个成熟的生物标志物。虽然该标志物还不完美,但其在临床试验中与疗效相关,并且推动了治疗选择。PD-L1检测不仅继续在NSCLC的免疫治疗中发挥重要作用,而且在其他肿瘤如胃癌、乳腺癌和膀胱癌等的免疫治疗中也得到了更多的拓展。91360特邀解放军总医院病理科石怀银教授就PD-L1在上述肿瘤中的检测情况进行回顾性评述,同时就PD-L1检测的一致性问题,结合国内实际情况提出可能的解决策略。
  1  PD-L1在不同肿瘤中的检测现状
  1.1  PD-L1在NSCLC中的检测
  PD-L1表达的检测仍然是目前NSCLC患者是否能对免疫治疗反应的标准之一,无论以一线治疗还是二线治疗,伴随诊断还是补充诊断,PD-L1都发挥着不可或缺的作用。最新的ASCO和OH(CCO)联合临床实践指南中,针对无驱动基因改变的IV期NSCLC,也进一步突出了PD-L1表达检测对于临床治疗方案选择的重要性。多项前瞻性临床试验已经证实组织PD-L1表达水平与临床有效性之间存在相关性。尽管来自这些试验的大量证据表明PD-L1的表达水平可能与治疗反应和临床疗效相关,但PD-L1仍然是一个有争议的免疫治疗反应的生物标志物。
  来自于IASLC病理委员会对2019年NSCLC中PD-L1检测的专家视点,PD-L1检测对转移性NSCLC和局部进展性NSCLC,根据其表达水平而可将靶向PD-L1的免疫治疗药物作为一线、二线甚至后线的治疗药物。另外,一项荟萃分析(包括50项对11383名肺癌患者的研究)显示,PD-L1 IHC的表达与患者总体较短OS相关(HR:1.45,95% CI:1.24-1.68)。此外,PD-L1的表达与小细胞癌之外的NSCLC、腺癌、鳞状细胞癌和淋巴上皮瘤样癌患者OS短有关。这些研究表明NSCLC中PD-L1检测不仅能筛选适合免疫治疗的患者和预测免疫治疗的疗效,而且还可以预测患者的预后。
  另外,正如在原发灶与转移灶之间表达比较的研究中那样,PD-L1表达在肿瘤内可有异质性,特别是在原发灶和淋巴结转移灶,甚至N1和N2淋巴结转移灶之间存在明显的异质性。PD-L1的预测价值也可依赖于组织学亚型,实体性腺癌比其他类型腺癌具有更高的PD-L1表达。
  1.2  PD-L1在胃癌中的检测
  胃癌是消化系统常见的恶性肿瘤,之前胃癌的治疗主要包括针对HER2过表达的靶向治疗和化疗,但大多数患者治疗后可发生耐药而导致治疗失败。ATTRACTION-2是一项随机、双盲、安慰剂对照的3期临床试验,该研究首次明确了免疫治疗在东亚人群中的有效性和安全性,晚期三线或三线以上的胃癌患者一旦获益于纳武利尤单抗,其中61.3%的患者生存期可延长至2年以上;纳武利尤单抗可使患者的相对死亡风险下降38%。也是基于ATTRACTION-2研究,纳武利尤单抗获批成为中国首个胃癌免疫治疗药物,从而揭开了免疫治疗在胃癌治疗的序幕。
  在检测方面,有研究发现PD-L1阳性与肿瘤浸润和进展期有关,生存分析也显示PD-L1与预后差有关,是一个独立的预后差的因子;另外PD-L1也与MSI密切相关,与CD8+ TILs无关,这项研究提示PD-L1和MSI或CD8+ TILs联合检测可能是胃癌更有价值的预后生物标志物,也能更好的明确胃癌病人的免疫状态,从而指导免疫治疗。
  对于胃癌中PD-L1表达评分方法,有研究者利用KEYNOTE-012和KEYNOTE-028试验中的4种以前治疗的肿瘤类型,采用PD-L1免疫组化22C3 pharmDx检测平台,进行了联合阳性评分(CPS)和肿瘤阳性评分(TPS),研究结果显示CPS≥1具有良好的肿瘤治疗反应,这项研究认为CPS是一种可靠、可重复的PD-L1评分方法。
  对于胃癌活检和手术切除标本PD-L1表达的比较,有研究发现PD-L1阳性病人的数量在活检和手术标本中的一致率为64.4%,与多个活检标本比较,1个活检标本显示较低的一致性,该研究表明1个活检标本不能充分反映胃癌整个肿瘤内PD-L1表达,为了胃癌PD-L1表达的准确诊断,推荐采用多个活检标本。
  1.3  PD-L1在乳腺癌中的检测
  乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,虽然内分泌治疗和针对HER2的靶向治疗极大地提高了乳腺癌患者的生存,但三阴性乳腺癌由于缺乏激素受体表达和HER-2扩增而缺乏有效的治疗。乳腺癌中PD-L1表达在不同研究中结果尚不一致,但总体发现PD-L1表达在乳腺癌中也呈异质性,PD-L1表达一般与TILs和预后差的临床病理学特征,如患者年轻、导管型、高级别、肿瘤体积大、ER-、PR-和HER2+,高增殖指数以及侵袭性分子亚型(三阴型、基底和HER2过表达型)等有关。全球大型临床研究IMPassion 130近两年来发布的临床数据开启了三阴性乳腺癌(TNBC)治疗的新时代,该研究中采用的VENTANA PD-L1 SP142诊断试剂,在纳入研究的局部晚期或转移性TNBC患者中,PD-L1阳性率约为41%。然而,如果采用其他PD-L1 抗体如22C3、28-8等检测,是否可能会造成过度治疗目前还不清楚。
  1.4  PD-L1在膀胱癌中的检测
  据统计,大约10%的膀胱癌患者在诊断时已经处于晚期,且其5年生存率不足5%。对于晚期膀胱癌目前常规化疗并不能改善预后,随着肿瘤免疫治疗在NSCLC中的广泛应用,该治疗方法在晚期膀胱癌治疗中的价值也得到了肯定并获得批准。作为预测免疫治疗效果的PD-L1检测在膀胱癌中得到了广泛的研究。研究发现采用克隆号为22C3的PD-L1免疫组化检测,观察者间对于免疫细胞(IC)评分的一致性为中等到较高(κ = 0.50-0.61),肿瘤细胞(TC)评分的一致性为中等(κ = 0.26-0.35),联合IC/TC评分的一致性为0.5。在配对的膀胱尿路上皮癌标本中,研究发现膀胱切除标本与配对的电切标本(TURB)或淋巴结标本具有较好的一致性,但在新辅助治疗前后的膀胱癌标本中PD-L1表达一致性差。年龄和性别不影响根治性膀胱切除术后肌层浸润性尿路上皮癌中PD-L1表达。
  2  PD-L1检测一致性的研究
  目前已有多种免疫治疗药物如纳武利尤单抗、帕博利珠单抗,阿替利珠单抗、德瓦鲁单抗等用于多种恶性肿瘤的治疗,但这些药物的补充或伴随诊断则采用不同克隆号的抗体和检测平台,主要为两家公司的4种检测技术,分别为Dako 28-8和22C3与Dako AutoStainer Link 48检测平台,Ventana SP142和SP263与Ventana BenchMarker检测平台。这些抗体及其检测平台结果的一致性一直是病理医生关心的问题。
  2.1  PD-L1在NSCLC中一致性研究
  肺癌中对于PD-L1表达一致性研究相对较多。早期的PD-L1蓝印计划I期研究是在38例NSCLC手术切除标本中进行的,研究结果显示22C3/28-8和SP263对肿瘤细胞染色具有相似的分析性能,并且观察者间具有较好的一致性(总一致率(OPA)>85%),SP142检测则百分比低,另外,对于免疫细胞PD-L1表达的评估则一致性低。在随后的蓝印II期研究中,该项目研究了80例NSCLC标本包括活检和细胞学标本,结果同样显示22C3、28-8和SP263具有高度的相同染色,SP142检测的敏感性较低,73-10检测的敏感性较高。另外,也有针对实验室自建的检测方法(LDT)进行的比较研究,发现在规范的质量控制下,LDT与试剂盒有较好的一致性。
  2.2  PD-L1在膀胱癌中一致性研究
  不同克隆号的抗体及其检测平台的检测方法在膀胱癌中也进行了一些比较研究。在对335例肿瘤活检样本采用4种商业化获得的PD-L1检测一致性研究发现SP263、22C3和28-8对TC和IC的评估均具有较好的分析相关性。一项多中心研究发现4种商业化获得的PD-L1检测方法对于每个肿瘤区域PD-L1染色的IC的百分比是相同的,SP263、22C3和28-8则对评估PD-L1染色的TC相同。来自于俄罗斯的一项研究采用22C3、SP263和SP142进行检测,他们发现当膀胱癌采用上述3种检测方法中的一种检测为阴性时,则采用任何其他检测方法很可能为阴性,因而,不需要重复检测,但当一种检测方法为阳性时,采用其他方法可能为阴性,此时建议采用预期使用的药物所采用的检测方法。
  3  PD-L1一致性检测存在的问题及可能的解决策略
  由于在临床试验中,不同的药物采用了不同检测平台和克隆号的PD-L1抗体,产生了在实际工作中应该如何进行PD-L1检测的问题。对于大多数病理实验室来说,目前暂不具备采用不同检测平台进行PD-L1检测能力。另外,临床上使用的免疫治疗药物可能与本院病理科开展的PD-L1检测平台不一致。因此,PD-L1检测结果一致性一直是临床和病理关心的问题。22C3和28-8是目前国内获批的用于免疫治疗药物的PD-L1检测平台,根据蓝印I期和II期的研究显示它们具有很好的一致性。因此,在规范化检测的前提下,这些检测平台具有很好的互换性。
  另外,一个值得重视的问题是国内很多医院可能采用LDT方法进行检测,但他们的LDT方法并没有与标准的检测方法进行结果对比,导致LDT检测的PD-L1表达可能存在误差,从而影响临床治疗决策。如何更好地进行PD-L1检测,首先应在国内开展PD-L1检测的一致性研究,建立国内的研究数据,根据我们的一致性研究结果进行规范化检测;其次,应该建立区域性检测中心,对于尚无条件或未能进行LDT检测的单位可以集中检测,这样便于统一规范;第三,对于建立LDT检测的单位,需要将LDT检测结果与标准检测结果进行对比,只有达到了与标准相同的检测结果才可以开展这项工作;最后,各省市级病理质控中心需要建立质控指标,定期进行相关的质控考核和检测,只有这样,才能更好地推动国内PD-L1的检测。
  总之,PD-L1免疫组化检测仍然是目前免疫治疗中一种较好的生物标志物,由于PD-L1检测具有多种检测平台以及国内病理科的实际情况,对这些PD-L1检测平台的一致性以及可能影响PD-L1表达的各种因素还需要多中心研究,以及相关质控部门建立适合中国国情的检测规范,以利于更好地开展免疫治疗,造福于肿瘤患者。
NP/IO/4611/04/09/20-04/08/22