胃的泌酸腺肿瘤:肿瘤谱系的扩展及术语建议

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  摘要:泌酸腺分化的胃肿瘤典型地由轻度非典型细胞组成,主要向主细胞分化,少数向壁细胞分化。具有非典型特征的这种肿瘤已被报道,对于这类肿瘤的诊断术语仍然是一个相当有争议的问题。我们对26例肿瘤进行了分析,并将其归类为黏膜内泌酸腺腺瘤(A组,8例)和粘膜下浸润性肿瘤。后者进一步分为具有典型组织学特征(B组,14例)和非典型特征(包括高级别核或结构异常和存在非典型细胞分化)(C组,4例)。A组和B组肿瘤的组织学特征相似,或者以主细胞为主,表现为一致的主细胞增生,或高分化混合细胞结构,表现为主细胞和壁细胞混合,类似于胃底腺。另外,C组肿瘤显示非典型细胞分化,包括颈粘液细胞和小凹上皮细胞。C组有中度甚至明显的细胞学非典型性,除了3例B组肿瘤伴局灶性中度非典型性外,其他组通常较轻。仅在C组可有大于1000μm的黏膜下浸润和淋巴血管侵犯。突变分析发现1例C组肿瘤有KRAS突变,1例A组和B组肿瘤有GNAS突变。黏膜内肿瘤在生物学上表现为良性,应归类为“泌酸腺腺瘤”。黏膜下浸润的肿瘤也有较低的恶性潜能,但该亚型肿瘤具有与侵袭性组织学特征相关的非典型性特征,应命名为“胃底腺型腺癌”。特别是,对于黏膜下浸润表现为非典型细胞分化的肿瘤,我们建议称之为“胃底腺黏膜型腺癌”,因为该特征更可能是侵袭性表型的一种标志。
  引言
  泌酸腺分化的胃肿瘤首先由Tukamoto等人报道。后来由Ueyama等人作为一种新的胃腺癌实体类型而提出,并提议命名为“胃底腺型腺癌”。这些以及后来的报道表明,大多数这种类型的胃肿瘤局限于黏膜或黏膜下浅层,生长缓慢,并且趋于良性的临床过程。这一类型的诊断术语是相互矛盾的,描述性术语“胃底腺息肉/腺瘤”也被提出,特别是对于局限于黏膜的病变。
  另一方面,具有非典型组织学特征的这样肿瘤也被报道。例如,虽然在泌酸腺肿瘤中典型缺乏淋巴血管侵犯,但是大量淋巴血管侵犯伴浆膜下静脉内扩散也有值得注意的。因此,这种病变应该称为腺癌还是腺瘤/息肉仍有相当大的争议。由于其异质性特征和术语的不一致,对于这种类型的胃肿瘤还没有建立一个标准的治疗方法。
  因此,我们试图更好地描述这组胃肿瘤,并确定是否可以对这一型肿瘤进行临床相关的分类。
  材料和方法
  病例选择
  对2011年至2018年东京大学医院病理档案中被诊断为早期胃癌的原发性胃癌进行了病理回顾。我们发现了来自22名患者的24个肿瘤中至少一部分显示泌酸腺分化,另外还有两个病例来自一位作者(MF)的会诊病例。因此,我们对24名患者的26个肿瘤进行了研究。
  东京大学医院的伦理委员会批准了这项研究。
  临床数据
  人口统计学数据、内镜表现和临床随访信息通过病历回顾获得。内镜下肿瘤形态根据早期胃癌的世界卫生组织分类标准进行分类。
  病理评估
  所有病例均获得了苏木精-伊红染色切片,并进行初步的切片阅片。我们评估了所有肿瘤的病变大小、浸润深度、淋巴血管侵犯、细胞表型、核非典型性程度和背景黏膜状况。根据细胞表型,我们根据以前认识的两种主要模式,将具有典型组织学特征的肿瘤分类:以单一的主细胞增生为特征的主细胞为主模式,以及表现与胃底腺相似的以主细胞和壁细胞混合的分化良好的混合细胞模式。通过评价细胞核增大的程度,半定量记录核非典型性:轻度(5~9μm大小的圆形或卵圆形核),中度(10~15μm大小的圆形或卵圆形核),重度(?15μm大小,明显多形性,或明显的核仁伴染色质透亮)。
  本研究根据组织学特点建立了进一步分类的标准。肿瘤分为局限于黏膜内的泌酸腺肿瘤(A组)和黏膜下累及的肿瘤(B组,具有典型的组织学特征,C组,具有非典型特征,包括轻度以上的核或结构异常,除主细胞和壁细胞外,还存在非典型的细胞分化,如颈黏液细胞和小凹上皮细胞)。
  免疫组化
  26例肿瘤中有24例石蜡包埋组织蜡块可用于免疫组化评估。细胞分化标记用于确认主细胞(胃蛋白酶原-I:8003,1:500;Bio-Rad, CA)、壁细胞(H+/K+-ATP酶:2B6,1:200;Fitzgerald Industries International,MA)、小凹上皮(MUC5AC:CLH2,1:200;Santa Cruz Biotechnology,TX)和黏液颈部细胞(MUC6:CLH5,1:100;Santa Cruz Biotechnology)。
  采用链霉亲和素-生物素过氧化物酶标记法在Ventana Benchmark XT自动染色机(Ventana Medical Systems,Tucson,AZ,USA)进行免疫组织化学染色,并用3,3‘-二氨基联苯胺显色。
  突变分析
  对26例肿瘤中的21例有充足样本的肿瘤进行了GNAS和KRAS基因热点突变分析。此外,为了在C组肿瘤中发现新的突变,利用二代测序技术分析了这组肿瘤中50个癌基因和抑癌基因热点区域的突变。分子分析的详细程序在补充表1和补充方法中描述。
  统计学分析
  连续变量使用Student 的t检验进行比较,类别变量使用Fisher精确检验进行比较。双侧检验P值?0.05时有显著差异。
  结果:
  根据组织学评价,26例肿瘤为A组(8例,黏膜内肿瘤)、B组(14例,黏膜下浸润性肿瘤,具有典型组织学特征)。C组(n=4,黏膜下浸润性肿瘤,具有非典型组织学特征)。表1显示26例肿瘤的临床和病理结果。
表1. 24名患者的26例泌酸腺肿瘤的临床病理特征
a.内窥镜下粘膜下剥离显示该肿瘤垂直切缘呈阳性  F:女 M 男
  临床表现
  患者年龄从41岁到85岁(平均66岁,中位数67岁),男女比例为3:1(18:6)。大多数肿瘤位于胃的上部(n=20,77%)或中部(n=4,15%),其余2例(8%)发生于因十二指肠溃疡远端胃切除毕Ⅱ型重建术后的残胃(#15和#23)。
  内镜下,26例肿瘤中有20例(77%)显示隆起的病变,表现为黏膜下肿瘤样外观(图1A)。在B组(#21)和C组(#23、#25和#26)的四例肿瘤中也发现了中央性凹陷。6例肿瘤(23%)有扁平或轻微凹陷的外观(图1B)。17例肿瘤表面可见血管扩张(65%):A组4例(50%),B组12例(86%),C组1例(25%)(图2A)。肿瘤大小为3~40 mm,C组(平均26.8mm.)明显大于A、B组(分别为5.9mm.和7.4mm.? 0.0001)。
  在A组和B组中,大多数肿瘤(20/22,91%)接受了内镜下黏膜剥离术(ESD)。其余两例肿瘤(#6,#18)通过非暴露的内窥镜内翻手术切除(NEWS)[7]。
  在C组,患者接受手术切除(#25和#23分别通过全胃切除术和节段性胃切除术)和ESD后追加了另外手术,包括残胃的全胃切除术(#24)和节段性胃切除术(#26)。
  病理表现
  A组和B组肿瘤具有典型的泌酸腺肿瘤的形态学特征,已有文献对此有较好的描述。22例肿瘤中有12例(55%)显示主细胞为主的结构,特征为增生的腺体由单一的柱状细胞组成,胞浆淡嗜碱性,向主细胞分化(图1c)。免疫组化显示这些细胞胃蛋白酶原-I呈阳性。MUC6在大多数肿瘤中也有不同程度的阳性表达。在这种结构中,壁细胞分化的细胞罕见且散在,尤其是在肿瘤的表浅部位,可通过H+/K+-ATP酶免疫组化染色突出。5例具有这种结构的肿瘤主要由嗜酸性颗粒状细胞质的柱状细胞组成(嗜酸细胞亚型;图1d)。22例肿瘤中有6例(27%)具有分化好的混合细胞结构,其特征是主细胞和壁细胞混合在一起,非常类似于胃底腺(图1e)。这两种结构在4例肿瘤(18%)中均有发现。在10例肿瘤中可见多层和细胞核层次增多(图1f)。在核特征方面,所有A组肿瘤均有轻度核的非典型性。B组肿瘤本质上也表现为轻度核的非典型性;然而,3例(21%)有局灶中度的核非典型性,特别是在显示粘膜下浸润的中央区域(图2)。
图1 具有典型组织学特征的泌酸腺肿瘤. 代表性的内镜图像显示一个小的隆起型病变伴黏膜下肿瘤样表现(a)和一个凹陷型病变(b)。主细胞为主型结构(×400)(c)和其嗜酸细胞亚型(×400)(d)。高分化混合细胞结构(×200)(c)。多层和核的覆层(×400)(c)。
图2 泌酸腺肿瘤伴黏膜下浸润。a. 内镜图像显示黏膜下肿瘤样病变,表面血管扩张。b. 低倍镜组织学显示黏膜下浸润(×50)。c. 较高倍镜下显示黏膜下浸润区域(b图左侧),表现为腺体增生,黏膜下中度核非典型性(×600)。d.黏膜内区域(b图右侧)由典型的主细胞为主结构组成,并伴有轻度核的非典型(×600)。
  C组肿瘤不仅由至少部分具有主细胞和壁细胞分化特征的柱状肿瘤细胞的腺体增生,而且有A组和B组中未见的非典型形态学特征。C组中4例肿瘤的内镜和组织学特征如图3-6所示。
  第1例肿瘤(#23)由颈粘液细胞分化的肿瘤细胞 (约占肿瘤细胞的40%),以及有主细胞和壁细胞分化的肿瘤细胞组成(图3)。该肿瘤表现为轻至中度的细胞核的非典型性和明显的黏膜下侵犯。
图3. 有非典型特征的肿瘤(C组,#23)。a. 内镜下图像。b. 低倍镜显示黏膜下广泛浸润(×20)。c. 高倍镜显示黏膜内腺增生,核轻度非典型性(×400)。d. 黏膜下浸润区域的高倍图,由向胃底腺分化的腺体组成(×200)。e. 胃蛋白酶原-I免疫染色证实主细胞分化[与d同视野](×200)。f. H+/K+-ATP酶免疫组织化学染色证实肿瘤细胞有壁细胞分化[与d同视野](×200)。
  第2例肿瘤(#24)有明显的结构异常,表现为复杂吻合的腺体或小梁状增生和明显的侵袭性生长,并伴有大量黏膜下浸润和间质纤维化(图4a-c)。高倍镜下,低柱状到立方的肿瘤细胞与主细胞和壁细胞相似,胃蛋白酶原-I和H+/K+-ATP酶免疫组化证实了这一点(图4d-f)。在该肿瘤中还可见到向颈黏液细胞和小凹上皮的分化。
图4. 有非典型特征的肿瘤(C组,24号)。a. 内镜下图像。箭号表示凹陷的病变。b. 低倍镜显示黏膜下侵袭性生长(×40)。c. 与典型病例相比(×400),注意到更为复杂的结构异常。d. 较高倍镜下显示低柱状至立方的肿瘤细胞,类似于主细胞和壁细胞(×600)。胃蛋白酶原-I(×400)(e)和H+/K+-ATPase(×400)(f)免疫染色分别显示肿瘤细胞向主细胞和壁细胞分化[与c同视野]。
  第3例肿瘤(#25)除了主细胞和壁细胞外,还有向小凹上皮和颈黏液细胞表型分化的异质性成分组成(图5)。该肿瘤在黏膜内有分化好的混合细胞结构,中度和局灶明显的核非典型性,显示核透明和明显的核仁(图5e,f)。在另一个区域,黏膜内小凹上皮分化显著,黏膜下层内有主细胞和颈黏液细胞分化(图5c,d)。
图5. 有不典型特征的肿瘤(C组,#25)。a.内镜下图像。b. 该肿瘤组成了不同成分,如低倍(×40)所示。c. 胃蛋白酶原-I免疫组化染色突出肿瘤内主细胞分化的区域位于右侧黏膜下浸润区(d)和左侧粘膜内区域(e) (×40)。d. 高倍镜显示黏膜下浸润区为主细胞或颈黏液细胞分化,黏膜内小凹上皮细胞分化(×100)。e. 高倍镜下黏膜内成分显示为分化好的混合细胞形态,核异型性明显,核仁明显,核透明(×600)。f. H+/K+-ATP酶免疫染色显示壁细胞分化[与e同视野](×600)。
  最后1例肿瘤(#26)主要由颈黏液和壁细胞谱系的细胞组成,并显示广泛的黏膜下浸润(图6)。黏膜下层可见膨胀性腺体增生。局灶可见主细胞分化。
图6. 有非典型特征的肿瘤(C组,#26)。a.内窥镜图像。b. 低倍镜显示扩张的肿瘤性腺体黏膜下广泛浸润(×20)。c.黏膜内肿瘤成分由致密的腺体增生组成(×100)。d. 高倍镜下,肿瘤细胞主要由壁细胞和颈黏液细胞组成(×400)。e. H+/K+-ATPase免疫染色[与d同视野](×400)证实部分为壁细胞分化。f.胃蛋白酶原-I免疫染色(×400)显示灶性为主细胞分化。
  2例肿瘤(#23和#26)中见到淋巴血管侵犯;然而,没有淋巴结转移。
  周围黏膜状况
  2例患者(#15和#23)有十二指肠溃疡行远端胃切除毕Ⅱ型重建术的病史,残胃有轻度残胃炎伴反应性胃病。其他24例肿瘤的周围黏膜基本正常,没有幽门螺杆菌胃炎、萎缩或肠化,但有8名患者有根除幽门螺杆菌的病史。在1例肿瘤(#8)中,注意到质子泵抑制剂治疗胃食管反流病后周围黏膜壁细胞肥大。
  临床病程
  A组的4例肿瘤 (#2,6,7,8)从第一次内镜发现病变到内镜治疗,超过1年(18,20,48和78个月)。值得注意的是,自首次检查到切除之间,3例患者的内镜下(包括肿瘤大小)变化很小,只有1例患者的肿瘤大小在48个月内从4 mm增加到8 mm。切除标本的组织学评估显示所有4例肿瘤都位于黏膜内。
  25例患者术后获得临床随访信息(中位随访32个月,范围3-97个月),无肿瘤复发或转移。
  分子学发现
  2例肿瘤发现有GNAS的热点突变,其中A组肿瘤1例(#8,c.602G?A)和B组肿瘤1例(#17,c.601C?T),分别占16.7%和9.1%。C组肿瘤中有1例(#23,C.182A?T)检测到KRAS突变。
  C组肿瘤的二代测序成功在4个C组肿瘤中的2个(#23和26)进行了检测。其余2例肿瘤(#24和#25)由于DNA质量较差,无法进行二代测序检测。在50个癌症相关基因的热点突变分析中,仅在1例肿瘤(#23)中发现了KRAS突变(C.182A?T)(补充表2),这与Sanger测序的结果一致。在该肿瘤中未发现其他非同义突变。在这项分析中,另一例肿瘤(#26)没有非同义突变。
  讨论
  我们提出了胃泌酸腺肿瘤最大病例系列之一,特别集中在具有非典型组织学特征的肿瘤上。早期的研究已经很好地描述了典型的泌酸腺肿瘤的临床病理特征,这些肿瘤由具有轻度核非典型的主细胞和壁细胞组成。根据这些报道,因为它缺乏更深的侵袭、淋巴血管侵犯和转移,因此这种肿瘤在生物学上表现为良性。然而,根据我们的观察,这类肿瘤中有一小部分具有非典型的组织学特征,并形成了广泛的黏膜下浸润,甚至淋巴管侵犯。因此,这项研究的特别重要之处在于它证明了泌酸腺肿瘤包括可能比典型病例更具侵袭性的一类肿瘤。
  局限在黏膜内的肿瘤(A组)总是很小(2-9mm),细胞核轻度非典型性,根据我们的观察和以前的报告,很可能表现为生物学上的良性。进一步证明其生物学行为为惰性的证据是我们病例中的A组肿瘤中有一半局限在黏膜内,在长期的术前随访(18、20、48和78个月)中仅有有限的进展。这一观察结果与先前报道的低Ki67标记指数在该亚型中的结果一致。根据这些特征,我们建议将这些黏膜内肿瘤命名为“泌酸腺腺瘤”。然而,具有重度细胞学和/或结构异常且侵犯固有层内的肿瘤应归类为胃底腺型黏膜内腺癌,尽管至今未见此类病例的报道。似乎“泌酸腺腺瘤”可以通过内窥镜切除来治疗。
  有黏膜下浸润的肿瘤,只要无非典型的组织学特征,似乎就保留了低级别的恶性特征,与A组肿瘤相似,Abe等和Sato等报道了轻度黏膜下浸润的肿瘤在分别在5年和12年后的内镜检查中形态变化不大。
  然而,值得注意的是,在我们的病例中,B组肿瘤的一部分在黏膜下浸润区域的局灶显示核的非典型性。Hidaka等也报道了1例由典型的伴有轻度核非典型的泌酸腺腺瘤转变为高级别腺癌的肿瘤。在这个非典型病例中也发现了血管侵犯。这些发现提示这一类型恶变的风险很高,继而转变为具有更加侵袭性行为。此时,由于缺乏预测这一类型肿瘤恶性程度的明确标准,我们建议将有黏膜下浸润的肿瘤命名为“胃底腺型腺癌”。病理医生需要仔细评估黏膜下浸润,因为泌酸腺肿瘤可能表现为脱垂型错位,而不是真正的黏膜下浸润。在没有深部或淋巴血管侵犯的情况下,内镜切除或微创外科手术,如腹腔镜和内镜联合非暴露技术(CLEAN-NET)或NEWS,后者在我们2个病例中进行了治疗,似乎是充足的治疗,同时为低淋巴结转移风险的B组肿瘤提供治愈的可能。
  最近报道了几例具有非典型组织学特征的泌酸腺肿瘤,与我们病例中的C组肿瘤相对应。Ueo等人报道了1例伴有浆膜下静脉播散且广泛淋巴血管侵犯的病例。值得注意的是,该报道病例中所示的组织学图片在形态学上与我们病例中的C组肿瘤(#24)非常相似,显示低柱状至立方细胞的复杂筛状腺体增生,向胃底腺分化。该肿瘤还表现出另外非典型的细胞分化,包括颈黏液细胞和小凹上皮细胞。在Ueyama等(n=10)报道的病例系列中,仅有最大的肿瘤(31 mm)有广泛的黏膜下浸润(1200μm)和淋巴管侵犯,值得注意的是,该肿瘤具有CD10(肠道标志物)和胃底腺标志物(胃蛋白酶原I、MUC6和局灶性H+/K+ATP酶)的非典型免疫表型阳性。这些报道和我们的观察表明,随着肿瘤的进展,泌酸腺肿瘤可以具有非典型的组织学特征,如高级别细胞核非典型、明显的结构异常和非典型细胞分化。重要的是,这些非典型性特征与侵袭性生物学密切相关,如淋巴血管和粘膜下深层浸润。在日本文献中,甚至在具有非典型特征的泌酸腺肿瘤中也发现有淋巴结转移。一些权威人士将这种具有非典型特征的肿瘤称为“胃底腺黏膜型腺癌”,因为这些肿瘤具有正常胃底腺黏膜中存在的细胞表型,包括小凹上皮、颈黏液细胞以及主细胞和壁细胞。我们建议将C组肿瘤命名为“胃底腺黏膜型腺癌”,因为这个术语似乎更合理地解释了非典型细胞分化与侵袭性的组织学特征之间的联系。对于这些非典型肿瘤,需要更大的样本量和更长的随访时间来验证这一组肿瘤的恶性潜能,包括淋巴结转移的风险,应该考虑手术切除加淋巴结清扫。
  我们研究中的每一组肿瘤是代表一种形态学上的连续谱系,还是代表一个生物学上不同的亚组,还需要在更大的队列中进行进一步的研究。此外,弄清各组泌酸腺肿瘤的分子基础也是很重要的。以前的研究在大约一半的泌酸腺肿瘤中检测到存在CTNNB1、AXIN、APC或GNAS基因突变,提示Wnt/β-catenin信号通路的激活可能在其致癌过程中起作用。在我们的病例系列中,在6例A组和11例B组肿瘤中分别发现了1例(16.7%)和1例(9.1%)活化的GNAS突变,与Nomura等人报道的频率(19.2%)一致。此外,在本研究分析的2例C组肿瘤中,有1例检测到活化的KRAS突变。值得注意的是,Nomura等也报道了26例肿瘤中2例(7.7%)存在KRAS突变,其中包括病例中的体积最大的有淋巴管侵犯的肿瘤和黏膜下浸润最深的肿瘤。这些研究表明,尽管由于样本量小而没有得出结论性的结果,但提示KRAS突变可能与泌酸腺肿瘤的侵袭性有关。其他与非典型组织学特征和高级别转化相关的分子改变必须明确。
  综上所述,局限于黏膜内的泌酸腺肿瘤在生物学上表现为良性,应归类为“泌酸腺腺瘤”。黏膜下浸润的肿瘤恶性潜能也较低,但该亚型具有侵袭性的组织学特征,应命名为“胃底腺型腺癌”。对于黏膜下浸润和显示非典型细胞分化的肿瘤,如分化为小凹上皮和颈黏液细胞的肿瘤,我们特别强调命名为“胃底腺黏膜型腺癌”,因为这一特征可能是一种侵袭性表型的标志。
  原文出处:Ushiku T, Kunita A, Kuroda R, et al. Oxyntic gland neoplasm of the stomach: expanding the spectrum and proposal of terminology. Mod Pathol, 2020,33(2):206-216.
责任编辑: 奶糖