对于我国生物安全三级尸体解剖病理实验室建设的再思考

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  虽然新型冠状病毒(COVID-19)引发的肺炎疫情在国内已日趋好转,但国外疫情仍呈现爆发式增长,对于这种具有高度传染性的爆发性传染病,必须按照甲类传染病进行管理,而对于新冠状病毒性肺炎死亡病例的尸检研究尚未完全清晰,且病亡者的尸检工作必须在生物安全三级(P3)防护状态下进行。习近平总书记在中央全面深化改革委员会第十二次会议时强调,把生物安全纳入国家安全体系,系统规划国家生物安全风险防控和治理体系建设,全面提高国家生物安全治理能力。同时强调了病理学等基础研究对于临床研究有非常重要的指导意义。基于此中国医师协会病理科医师分会及中华医学会病理学分会在今年三月撰写了《COVID-19死亡病例尸体解剖查验操作指南(试行)》(下称《指南》)[1]
  《指南》中指出:“COVID-19死亡病例尸体解剖查验工作应当遵从《传染病患者或疑似传染病患者尸体解剖查验规定》要求,在省级以上卫生健康行政部门指定的具有传染病患者尸体解剖查验资质的机构(以下简称“查验机构”)进行,或由省级以上卫生健康行政部门指定的病理尸检团队在应急负压尸体解剖室进行。解剖查验应当遵循就近原则,按照当地卫生健康行政部门规定使用专用车辆运送至查验机构。查验机构所在地的省级卫生健康行政部门应当保障COVID-19死亡病例尸检工作的实施经费,为工作人员提供必要卫生防护措施和医疗保健措施。”同时《指南》中对于尸检场地生物安全规范和要求做了详尽说明:“COVID-19是具有较强的人传人特征的新发传染病。尸检过程中,病毒在尸体与人之间传播的可能性和危险性很大。鉴于尸检工作对于病理医师和技术人员具有一定的危险性,且对周围环境污染有潜在威胁,应当在具备生物安全操作条件的场地进行尸检”。
  由此,我们基于目前我国生物安全尸检实验室存在的一些问题,进行了如下几方面的细化:
  1、尸检生物安全防护规范:
  尽管生物医学和微生物学实验室已经明确规定了特定试剂的风险程度(生物安全水平),但对于尸检设施,尤其是我国生物安全三级尸体解剖病理实验室而言,同样的标准还没有很好地建立。然而,为临床实验室、生物医学研究实验室和动物设施)开发的生物安全原则可以广泛应用于尸检。生物安全3级(表3)在加强控制可通过气溶胶传播的细菌及病毒(例如结核分枝杆菌、狂犬病病毒、鼠疫杆菌、SARS、MERS、COVID-19等)风险时提供保护。
生物安全三级防护
对于我国生物安全三级尸体解剖病理实验室建设的再思考
  2、尸检个人防护装备:
  尸检工作人员需要保护自己免受血液和气溶胶等病原体的侵袭。为了保护眼睛、皮肤和粘膜,所有的专业人士和尸检人员都应该穿一次性隔离衣、手术帽、防护服、护目镜及面罩、鞋套和双层手术手套。戴在手术手套最下面可戴金属合成的防割手套,但它们不能防范针刺的保护。建议采用正压防护服。
  医用口罩可以减少飞溅的体液(即飞沫),并有助于防止尸检人员的手接触他们的鼻子或嘴巴。然而,由于大量的边缘漏气,常规佩戴的标准医用口罩不能完全防护,对于三级生物安全防护的人员,至少应该佩戴N-95口罩,如有必要需佩戴高效颗粒空气(HEPA)滤芯过滤器。N-95和HEPA呼吸器都需是一次性产品。同时佩戴口罩的人员必须接受适合性测试。
  3、尸检程序:
  为避免经皮损伤,送检前医生必须将锋利的工具,如手术刀、针头等去除。此外,尸检人员必须意识到在解剖过程中可能遇到的其他尖锐物体,如碎玻璃、碎骨等。所有锋利的物品,包括手术刀和针,在使用后应立即丢弃在 “利器盒”中,不能重复使用。缝合针不应该用徒手直接使用,包括将手术针指向其他操作者身体的任何部位。取而代之的是,应该使用外科钳操作针头。送检前人员应彻底清洗任何被血液或其他潜在传染性体液污染的皮肤表面,以防止病原体的传播。此外,当尸检完成后,参与者应该在脱下手套后立即洗手,严格手消毒步骤。
  解剖过程中使用的器材应在清洗前通过液体化学浸泡(通常为1:10或1:100稀释的含氯消毒液)或高压灭菌(150摄氏度)进行净化。锋利的工具应该丢弃于“利器盒”,以最大限度地减少对尸检室“下游”人员的刺伤危险。纸制品、海绵、废纸和类似材料可以作为标准的医院“黄袋”医疗废物处理,合理转运和焚烧。解剖台应该用适当的液体化学品去污。如果使用漂白剂,应参照以下比例:大量血液/体液应用未稀释的含氯消毒液处理,中度污染时用1:10(0.5%)含氯消毒液处理,清洁区域用1:100(0.05%)含氯消毒剂[2,3]处理。
  经过此次疫情,我们清楚地意识到建立三级生物安全尸体解剖病理实验室的重要性和必要性。目前在国内,绝大多数医院的尸检设施都无法满足三级生物安全标准。许多尸检室设备陈旧老化,通常在病理科的科室空间内及其他公用区域通风。极少部分尸检室勉强符合生物安全二级的设计标准。因此,我们急切需要在各个省市及地方建立数个准备完善的三级生物安全尸检实验室,以应对传染病的大爆发。要实现这一目标,需要在政策、设施、程序以及提供给病理科安全保护方面进行重大改革。首先应提供资金以实施改革,并使尸检设施符合公认的公共卫生标准。所有尸检设施应保证在三级生物安全条件下发挥作用。在尸检流程设置、人员装备配备以及完备的尸检房屋标准等方面逐条细化,加强落实。另外,一些加强型的生物安全2级尸体解剖室可以通过增加负压设置、安装高效过滤排风设施以及设置专门的污水处理程序等改造成具有生物安全3级解剖室防护水平的尸解室。
  参考文献:
  1. 中华医学会病理学分会,中国医师协会病理科医师分会.关于新型冠状病毒肺炎疫情防控期间病理科工作指导意见(试行).中华病理学杂志,2020,49(00): E001-E001. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5807.2020.0001.
  2. NCCLS. Protection of laboratory workers from instrument biohazards and infectious disease transmitted byblood, body fluids, and tissue; approved guideline. 1997;M-29A-17:28–34.
  3. Favero M, Bond W. Transmission and control of laboratoryacquired hepatitis. In: Fleming DO, Hunt DL, eds. Laboratory safety: principles and practices. Washington, DC: American Society for Microbiology, 2000:151–62.
责任编辑: 夢奕新
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