2020版泛亚ESMO早期乳腺癌管理指南重磅发布

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  编译:月下荷花
  2019年欧洲肿瘤医学协会(ESMO)发布了最新版原发性乳腺癌诊断、治疗和随访临床实践指南。鉴于种族和地域不同,2019年6月韩国KSMO、中国CSCO、印度ISMPO、日本JSMO、马来西亚MOS和新加坡SSO的专家齐聚首尔,经面对面讨论,以最新ESMO指南为基础,制定了2020版泛亚ESMO早期乳腺癌管理指南,全文发表于《肿瘤学年鉴》(Ann Oncol)杂志。
  前言
  2018年全球乳腺癌新发病例>210万例(占所有癌症11.6%),死亡病例>62.6万例(占所有癌症死亡6.6%)。乳腺癌最重要的风险因素包括性别、年龄、遗传易感性(10%)、雌激素暴露、生产次数少、西式饮食、肥胖和饮酒。与西方国家相对较小的乳腺癌发病率增加相反,亚洲发病率迅速增加,全亚洲2018年乳腺癌新发病例>90万例,死亡病例>30万例。
  亚洲某些国家乳腺癌发病率上升归因于营养和生活方式的迅速西化以及传统亚洲饮食的减少。从历史上看,亚洲女性患乳腺癌的平均年龄比西方年轻约10岁,亚洲女性患雌激素受体(ER)阴性乳腺癌的可能性更大。诊断时的分期与社会/文化因素和经济地位相关,诊断时Ⅲ或Ⅳ期患者, >50%来自低中收入国家。男性乳腺癌非常罕见,占男性恶性肿瘤<1%,占全球乳腺癌<1%。
  乳腺癌筛查
  1a. 乳腺癌发病率中等国家推荐50~69岁女性应定期(每年或每2年)行乳腺钼靶检查。40~49岁和70~74岁女性也可定期行乳腺钼靶检查,但获益证据尚不完善。
  1b.有明确家族性乳腺癌病史女性,无论是否携带BRCA突变,推荐每年或每6个月进行MRI检查,同时每年进行乳腺钼靶检查和/或超声检查。
  诊断、病理和分子生物学
  2a. 乳腺影像检查应包括双侧乳腺钼靶检查以及乳腺和腋下超声检查,MRI推荐用于标准影像检查后结果不确定时和特殊临床情况时。
  2b. 病理评估包括原发肿瘤的组织学检查以及腋窝淋巴结(怀疑受累)的细胞学/组织学检查。
  2c. 病理报告应包括组织学类型、分级和IHC评估的ER、PgR(浸润性癌症)、HER2(浸润性癌)和一些增殖标志(如侵袭性癌症时的Ki67)。根据常规组织学和IHC结果,肿瘤应区分亚型。
  2d. TIL评分具有预后作用,可用于提供更多的预后信息,但不应用于治疗决定或升级/降级治疗。
  2e. 高危乳腺癌患者应进行胚系BRCA1和BRCA2突变的遗传咨询和检测。
  分期和风险评估
  3a. 根据TNM进行疾病分期。
  3b. 包括肿瘤标志物、影像学分期在内的全面实验室检测并不适用所有患者。
  3c. 手术前和全身新辅助治疗前应进行的血液检查包括全血细胞计数、肝肾功能、碱性磷酸酶、血钙和乙肝病毒检测。
  3d. 高危患者(高肿瘤负荷、侵袭性生物学标志、症状和体征或实验室指标提示转移)推荐胸部、腹部和骨骼的影像学检查。
  3e. 传统影像学检查结果不确定时,FDG-PET-CT扫描可能有意义,对于高危患者可能取代传统影像分期。
  3f. 术后病理评估手术标本应根据病理TNM进行分期。
  3g. 基因表达谱可提供额外的预后和/或预测信息,可作为病理结果的补充,有助于辅助化疗决策的制定。
  一般原则
  4a. 治疗应在乳腺专科单位进行,能提供包括肿瘤内科医生、乳腺外科医生、放射肿瘤医生、乳腺影像医生、乳腺癌病理医生和乳腺专科护士(或类似的经过训练的专业卫生保健从业者)在内的多学科会诊。
  4b. 乳腺专科单位应具有或能够将患者转诊至某些相关专业:整形/重建外科、心理学、物理治疗和遗传学咨询。
  4c. 理想情况下,应指派一名乳腺专科护士对患者进行指导。
  患者知情并参与诊疗决策
  5a. 应以全面、易理解的形式,反复(口头和书面)告知患者诊断和治疗选择的相关信息。
  5b. 推荐患者使用可靠的、以患者为中心的或类似的、有正确信息的资源。
  5c. 如果可行,患者应积极参与所有的管理决策。
  5d. 治疗策略的选择必须与患者进行充分讨论,并考虑患者的偏好。
  治疗
  6a. 治疗策略的选择应基于肿瘤负荷/部位(原发性肿瘤大小和部位、病变数量、淋巴结受累程度)、生物学(病理,包括生物标志和基因表达)以及患者年龄、绝经情况、一般健康状况和偏好。
  6b. 年龄应与其他因素综合考虑,不应作为停止或推荐某个治疗的唯一决定因素。
  6c. 年轻的绝经前患者,在开始任何全身治疗前,如果有需求,应讨论有关生育的问题,并讨论生育能力保存技术。
  6.1 局部治疗
  6.1.1 手术
  6.1.1.1 保乳手术(BCS)
  6.1.1.1a. 对于多数早期乳腺癌患者,BCS是优选局部治疗,必要时通过肿瘤整形技术,以保证有难度的病例也能保持良好的乳腺外观。
  6.1.1.1b. 要仔细评估切缘的组织学,需要墨染的边缘无肿瘤残留,原位癌需>2mm。
  6.1.1.2 乳房切除
  6.1.1.2a. 应进行乳房重建,并应告知所有需要乳房切除的女性有乳房重建可用。
  6.1.1.2b. 绝大多数患者应进行即时乳房重建,炎性乳腺癌除外。
  6.1.1.2c. 每个患者的最优重建技术应个体化确定,应考虑解剖、治疗和患者相关风险因素以及偏好。
  6.1.1.3 腋窝治疗进展
  6.1.1.3a. SLNB(前哨淋巴结活检),而非全腋窝淋巴结清扫,是早期、临床淋巴结阴性乳腺癌的标准腋窝分期。
  6.1.1.3b. 腋窝疾病负荷较低患者(微转移或1~2个SLNs转移需术后乳腺RT),SLNB分期阳性后进一步行腋窝手术并无必要。
  6.1.1.3c. 无论乳腺手术类型,SLNB阳性患者行腋窝放疗是有效的替代治疗。
  6.1.1.4 手术治疗原位恶性肿瘤(上皮内瘤变)
  6.1.1.4a. 对于DCIS,BCS后全乳放疗或全乳切除是可接受的治疗方案。
  6.1.1.4b. 采用BCS治疗时,对于全乳放疗的DCIS,2mm的切缘足矣。
  6.1.1.4c. DCIS不应常规进行SLNB,除非是大的和/或高级别肿瘤,特别是需要乳房切除时。
  6.1.1.5 隐匿性乳腺癌的处理
  6.1.1.5a. 隐匿性乳腺癌的首选局部处理是ALND(腋窝淋巴结切除)和全乳放疗。
  6.1.1.6 减低风险的乳腺切除
  6.1.1.6a. 减低风险手术(预防性双侧乳腺切除和重建)适用于风险极高女性,如BRCA1或BRCA2基因突变携带者或因淋巴瘤接受过胸部放疗者。进行这种手术之前,应强制性进行仔细的遗传评估和心理辅导,还应讨论密切随访。
  6.1.1.6b.对于选择双侧乳房切除术(对侧减低风险手术)而不是首选保乳手术的非高危患者,应该使其了解早期乳腺癌采用BCS治疗的生存结果可能会好于(至少不差于)接受乳房切除术的患者。
  6.1.1.7 全身治疗(PST)后手术
  6.1.1.7a. 早期乳腺癌患者PST后的手术应根据一般原则进行,兼顾基线肿瘤特征及治疗后结果。
  6.1.1.7b. 如拟进行BCS,必须标明肿瘤位置,治疗前后的乳腺评估应使用MRI或其他可选的影像学方法。
  6.1.1.7c. 临床阴性腋窝,SLNB可在PST前或PST后进行,PST 后SLNB优选。
  6.1.1.7d. 基线腋窝受累淋巴结转变为阴性患者,部分可进行SLNB,如阴性则可避免腋窝手术。
  6.1.1.7e. PST后SLNB中发现肿瘤结节,提示应进行ALND。
  6.1.2 放疗(RT)
  6.1.2.1 BCS后全乳放疗
  6.1.2.1a. BCS术后强烈推荐RT。
  6.1.2.1b. 较高局部复发风险患者,推荐加量放疗以减少乳房内复发风险。
  6.1.2.2 BCS后部分乳腺加速放疗(APBI)
  6.1.2.2a. APBI适用于低危局部复发患者。
  6.1.2.3 乳腺切除术后放疗(PMRT)
  6.1.2.3a. PMRT推荐用于高危患者,包括切缘受累、腋窝淋巴结受累和T3-T4肿瘤,1~3个腋窝淋巴结阳性患者也应考虑进行PMRT。
  6.1.2.4 区域放疗
  6.1.2.4a. 推荐淋巴结受累患者进行全面淋巴结放疗。
  6.1.2.4b. ALND后,手术的腋窝部位不常规进行放疗。
  6.1.2.5 放疗和乳房重建
  6.1.2.5a. 如果需要术后放疗,可在即时乳房重建后进行。
  6.1.2.5b 需要多学科和患者参与的交互式方法,确定个体化的最佳顺序、乳房重建类型和放疗。
  6.1.2.6 放疗剂量及分割
  6.1.2.6a. 乳腺癌常规术后放疗推荐中等分割计划(15~16分割,≤3 Gy /分割),可根据当地医保和设备情况进行调整。
  6.1.2.7 原位恶性肿瘤(上皮内瘤变)放疗
  6.1.2.7a. 多数BCS治疗的DCIS,推荐全乳放疗。
  6.1.2.7b. 低危DCIS,不放疗也是一种选择。
  6.1.2.7c. 较高风险发生局部治疗失败的患者,可考虑瘤床加量。
  6.1.2.7d. DCIS不推荐PMRT。
  6.2 新辅助全身治疗
  6.2.1 一般原则
  6.2.1a. 辅助性全身治疗宜在术后3~6周内开始,新辅助全身治疗应在诊断和分期完成后开始,理想情况下2~4周内。
  6.2.1b. 辅助治疗的决定应基于个体复发风险(取决于肿瘤负荷和肿瘤生物学)、特定类型治疗的敏感性预测、治疗获益以及相关的长短期毒性、患者生理年龄、一般健康状况、并发症和偏好。
  6.2.1c. 所有luminal样癌症均应进行ET治疗。
  6.2.1d. 多数luminal A样肿瘤不需要化疗,但高负荷疾病时除外。
  6.2.1e. luminal B样HER2阴性患者是否化疗取决于复发风险、预估的ET治疗反应以及患者偏好。
  6.2.1f.辅助化疗适应症不确定时(考虑所有临床和病理因素后),可使用uPAPAI1表达或基因表达分析帮助决策,如MammaPrint、Oncotype DX、Prosigna、Endopredict或Breast Cancer Index。
  6.2.1g. Luminal B样HER2阳性肿瘤应采用化疗、ET和抗HER2治疗。部分低危患者存在化疗禁忌症时,可考虑抗HER2和ET治疗。
  6.2.1h. TNBC(三阴性乳腺癌)应接受化疗,低危的特殊组织学亚型可能例外,如分泌性幼年性癌或腺样囊性癌。
  6.2.1i. HER2阳性癌症应接受化疗+抗HER2治疗,除了非常低危的部分病例,如T1aN0肿瘤。
  6.2.1j. 除GnRH类似物用于卵巢保护外,化疗不应与ET同时应用。
  6.2.1k. 抗HER2治疗可与非蒽环为基础的化疗、ET和RT联合应用。
  6.2.1l. 抗HER2治疗、ET、非蒽环非紫杉为基础的化疗期间,RT可安全使用。
  6.2.1m. 如果需要化疗和RT,化疗通常先于RT 。
  6.2.2 内分泌治疗
  6.2.2.1 绝经前患者
  6.2.2.1a. 绝经前女性,5~10年他莫昔芬是标准治疗,第一个5年他莫昔芬治疗期间绝经的患者,应考虑转换为来曲唑,这取决于晚期复发风险。
  6.2.2.1c. 需要化疗的高危患者中,恢复月经者应强烈考虑在ET基础上增加OFS(尤其是第1年,前2年内亦可接受),并进行个体化评估。
  6.2.2.1d. 高危患者可考虑AI代替他莫昔芬,并强制性进行有效的OFS治疗,以生化控制雌激素水平。
  6.2.2.1e. <35岁不需要化疗患者中,OFS的作用并不清楚,但年轻Luminal型早期乳腺癌患者的结果更差,提示应使用最有效的ET(如联合OFS)治疗。
  6.2.2.1f. 化疗期间OFS对卵巢功能有一定保护作用,对肿瘤结果无不良影响,因此应向患者推荐。然而,对于想要怀孕患者,它不应成为唯一的生育保护方法。
  6.2.2.2 绝经后患者
  6.2.2.2a. 对绝经后女性,AIs(非甾体和甾体类)和他莫昔芬均是标准治疗。
  6.2.2.2b. AIs可一线使用(非甾体AI和依西美坦),2~3年他莫昔芬后使用(非甾体AI和依西美坦)或作为5年他莫昔芬后的延长辅助治疗(来曲唑和阿那曲唑)。
  6.2.2.2c. 应与所有患者讨论延长辅助治疗,除了极低复发风险患者。但最佳辅助ET治疗时间和方案目前仍不清楚,AIs使用>5年只有很小的获益。
  6.2.2.2d. 接受OFS和AIs的患者应补充足够的钙和维生素D3,并定期评估骨密度( DEXA扫描)。
  6.2.2.2e. CYP2D6多态性决定是否使用他莫昔芬辅助治疗还未得到证实。
  6.2.3 化疗
  6.2.3a. 化疗应使用12~24周(4~8个周期)。
  6.2.3b. 序贯蒽环/紫杉为基础的方案是多数患者的标准治疗。
  6.2.3c. 部分较低危患者可采用4个周期的蒽环或紫杉为基础的化疗或CMF方案。
  6.2.3d. 非蒽环类方案可用于有心脏并发症风险的患者。
  6.2.3e. 蒽环为基础的方案最好不包括5-FU(EC或AC是标准方案)。
  6.2.3f. 辅助治疗时不应常规使用铂剂。
  6.2.3g. 应考虑使用剂量-密度方案(粒细胞集落刺激因子[G-CSF]支持),特别是高度增殖的肿瘤。
  6.2.4 抗HER2治疗
  6.2.4a. 新辅助曲妥珠单抗治疗非常有效,所有早期HER2阳性乳腺癌且没有禁忌症的患者均应使用,除了极低风险病例,如T1aN0肿瘤。
  6.2.4b. 如果在另一种分析方法检测后,HER2结果仍不确定,此时仍要考虑HER2靶向治疗
  6.2.4c. 1年的(新)辅助曲妥珠单抗治疗对于多数HER2阳性患者仍是标准治疗。
  6.2.4d. 低危患者接受蒽环-紫杉为基础的化疗后,可考虑曲妥珠单抗持续时间缩短到6个月。
  6.2.4e. 曲妥珠单抗通常不应与蒽环类化疗同时进行,可与非蒽环为基础的化疗安全的联合应用(如紫杉醇),而且这种联合治疗较序贯治疗更有效。
  6.2.4f. 曲妥珠单抗开始前和治疗期间应强制性的进行心脏常规监测。
  6.2.4g. 曲妥珠单抗/拉帕替尼双重阻断治疗并未改善长期结果,因此不推荐。
  6.2.4h. 曲妥珠单抗/帕妥珠单抗双重阻断治疗可考虑用于高危患者(定义为淋巴结阳性或ER阴性),治疗时间1年,手术前后开始均可[ESMO MCBS v1.1 评分B]。
  6.2.4i. 新辅助化疗联合抗HER2治疗完成后,残留侵袭性疾病时,辅助T-DM1治疗应取代辅助曲妥珠单抗治疗。
  6.2.4j. 部分高危、既往未进行过双靶阻断治疗患者可考虑使用奈拉替尼延长抗HER2治疗,治疗时应给予腹泻预防和管理。
  6.2.5 (新辅助)全身治疗
  6.2.5a. PST用于减少局部晚期或大肿瘤的手术范围,特别是由于肿瘤大小而需乳房切除术时。对于所有肿瘤>2cm、需要化疗的患者均应考虑PST,特别是三阴性和HER2阳性亚型。
  6.2.5b. 术前使用的药物和方案的选择应遵循与术后治疗相同的原则,多数患者推荐蒽环和紫杉序贯方案。
  6.2.5c. 三阴性肿瘤和/或携带有害BRCA1/2突变患者可考虑加入铂剂治疗。
  6.2.5d. 如果使用PST,所有化疗应于术前完成。
  6.2.5e. 高危、三阴性患者标准新辅助化疗后没有达到pCR,术后应考虑增加卡培他滨治疗6~8个周期。
  6.2.5f. 绝经后、ER阳性/ HER2阴性需要PST的患者,应考虑术前ET (4~8个月或直到最大治疗反应),术后亦应继续ET治疗。
  6.2.6 早期乳腺癌的双磷酸盐治疗
  6.2.6a. 推荐双磷酸盐用于早期乳腺癌、处于低雌激素状态(OFS或绝经后)患者,特别是高危复发患者。
  6.2.6b. 双磷酸盐也推荐用于治疗相关骨质疏松患者。
  其他临床情况
  7.1老年患者的治疗
  7.1a. 老年早期乳腺癌患者的治疗应适应其生物学年龄,对体弱患者应采用较温和的治疗方案,适用于标准化疗的患者应给予标准的多药方案。
  7.1b. 治疗决策前应进行老年评估。
  7.2男性乳腺癌治疗
  7.2a. 男性乳腺癌的标准辅助ET是他莫昔芬。
  7.2b. 如果存在他莫昔芬禁忌,可考虑AI联合LHRH激动剂,并与患者讨论这种治疗的较高毒性问题以提高治疗依从性。
  7.2c. 男性乳腺癌患者不能单独使用AI作为辅助ET治疗。
  7.2d.化疗、抗HER2治疗适应症以及治疗方案应遵循女性乳腺癌的推荐。
  7.3 导管原位癌的全身辅助治疗
  7.3a. DCIS局部保留性治疗后,可使用他莫昔芬和AIs防止局部复发和减少第二原发乳腺癌的发生。
  7.3b. DCIS乳房切除术后,对于高危新发乳房肿瘤患者,可考虑使用他莫昔芬或AIs减少对侧乳腺癌风险。
  个体化治疗
  8a. ER、PgR和HER2状态指导所有全身治疗决策。
  8b. 基于ER、PgR、HER2和Ki67确定肿瘤表型,定义乳腺癌亚类。
  8c. 当治疗决定具有挑战性时,如luminal B样/ HER2阴性和淋巴结阴性/淋巴结1~3个阳性的乳腺癌,uPA-PAI1表达或多基因检测,如MammaPrint、Oncotype DX、EndoPredict、Prosigna或Breast Cancer Index,可与临床病理因素联合指导全身治疗。
  随访、长期影响和生存
  9a. 推荐前2年每3~4个月随访一次,3~5年时每6~8个月随访一次,此后每年随访一次。随访间隔应根据复发风险和患者需要确定。
  9b. 推荐每年同侧(BCT后)和/或对侧乳腺钼靶检查(乳房切除术后),必要时进行超声和乳房MRI检查。
  9c. 无症状患者不推荐其他实验室或影像学检查(如血细胞计数、常规生化检测、胸部X线、骨扫描、肝脏超声、CT、FDG-PET-CT)或任何肿瘤标志物,如CA15-3或CEA。
  9d. 接受AIs或OFS治疗患者,推荐骨密度评估。
  9e. 鼓励患者采取健康的生活方式,包括改变饮食习惯和锻炼。
  9f. 通常不应使用HRT。
  9g. 患者应该有自由的访问专业康复设施和服务的途径。
  9h. 长期生存问题,包括心理需求以及与工作、家庭和性有关的问题,均应妥善解决
  参考文献
  Park YH, Senkus-Konefka E, Im SA, et al. Pan-Asian adapted ESMO Clinical Practice Guidelines for the management of patients with early breast cancer: a KSMO-ESMO initiative endorsed by CSCO, ISMPO, JSMO, MOS, SSO and TOS. Ann Oncol. 2020.
责任编辑: 奶糖
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