“疫时寻理”| 侵袭性B细胞淋巴瘤专场亮点与回顾(第一期)

免疫组化抗体神器

好评必备! 免费下载

  “疫时寻理”病理网络教育系列课程第一期侵袭性B细胞淋巴瘤专场已于3月14日在医脉通网络会议直播平台顺利举行。作为首发阵容,四位中华医学会病理学分会淋巴造血疾病学组大咖空军军医大学西京医院王哲教授,四川大学华西医院刘卫平教授,福建省肿瘤医院陈刚教授,重庆大学附属肿瘤医院李昱教授在线直播,吸引了近2千余名观众在线观看,直播时长达2个半小时,为广大病理科医生带来了一场淋巴瘤病理学习与交流的学术盛宴。
直播回顾
  王哲教授应邀开场主持,他表示非常高兴以直播的形式与各位病理同仁见面,“疫时寻理”系列活动由中华医学会病理学分会淋巴造血疾病学组成员、中国抗癌协会淋巴瘤专委会病理学组成员以及中国抗癌协会肿瘤专委会淋巴瘤学组成员共同参与。本期主题为侵袭性B细胞淋巴瘤,这是一组恶性程度较高的淋巴瘤,通常临床进展迅速,对人们生命威胁更大。本次直播设计注重“practical”,采用病例带讲+知识点串讲的形式,更加强调淋巴瘤诊断的实操性,希望可以帮助病理医生尤其是基层医院医生提高病理诊断水平。
  李昱教授:侵袭性B细胞淋巴瘤病理诊断知识归纳
  “又是一年春正浓,恰是潜心学习时”。这次“疫情寻理“第一讲李昱老师更换了一种授课方法,结合实际诊断流程,先着重强调了临床信息获取的重要性,“磨刀不误砍柴工”形象地说明了这个过程的不可或缺,再以不同的形态学特点为基础,引出不同类型的侵袭性B细胞淋巴瘤的组织学特点,紧接着介绍了大B细胞淋巴瘤的IHC诊断的常用基本套餐和不同情形下的补充IHC,再梳理了分子检测的种类以及诊断报告的框架格式,最后根据以上的四结合原则分享了一例有趣的病例,完成一次完整的病例分析演练
  刘卫平教授:淋巴组织增生性病变和弥漫性大B细胞淋巴瘤病例解析
  刘卫平教授从淋巴组织增生性病变和弥漫性大B细胞淋巴瘤两个病例切入,对淋巴组织穿刺样本的病理诊断应注意的问题以及规范化病理诊断标准进行了详细解析。
  【病例1】:12岁男性,左侧颈部淋巴结肿大,取材:右颈部淋巴结穿刺组织。远程病理专家诊断意见:淋巴组织增生性病变,未见明确淋巴窦结构,穿刺组织有限,建议做CD3,CD43,CD20,PAX5,CD21,Ki67排除淋巴瘤的可能,并了解全身淋巴结、纵膈等肿大情况。
  亮点1. 淋巴组织穿刺样本的病理诊断应注意的问题
  不推荐使用穿刺活检样本作为淋巴组织增生性疾病的诊断、分型的首选方法,但也需要考虑具体问题具体分析(如年龄,解剖部位、深浅,临床表现,样本量与质量)以及一些共性问题(如反应性还是肿瘤性?凝固性坏死:感染性还是肿瘤性?是否存在EBV感染?)
  刘教授分享了对淋巴组织穿刺样本的处理建议,描述了针对不同的样本情况与形态学线索,建议后续应采取哪些免疫组化标记物的检测(见下表),非常具有参考意义。
  亮点2 .穿刺活检对于复杂LPD病理诊断与分型的影响
  可能不能全面完成病理诊断与分型
  可能不得不再次行病理检查-对确诊时间、卫生经济学的影响,存在潜在的医疗隐患
  发生诊断偏移的几率相对高
  不能进行相关的基因检测
  缺乏后续临床病理研究的材料
  【病例2】:63岁男性,左侧扁桃体肿大,表面见新生物。超声:左侧颈部见多发淋巴结肿大,脾不肿大。取材部位:左侧扁桃体。远程病理专家诊断意见:(扁桃体)淋巴组织增生明显,原有结构完全破坏,主要为弥漫增生的大淋巴样细胞,异型明显,可见块状染色质,核分裂多见,背景呈星空现象,结合免疫组化结果,符合弥漫大B细胞淋巴瘤,分子分型倾向非生发中心型,此例肿瘤BCL2、MYC表达比例较高,符合了“双表达”大B细胞淋巴瘤的标准。建议必要时进一步进行p53、EBER染色进一步分型。
  亮点. 大B细胞淋巴瘤诊断要素和思路
  细胞来源(COO):GCB;nonGCB
  双表达淋巴瘤(DEL):MYC+/BCL2+
  高级别B细胞肿瘤(HGBL):MYB/BCL2;MYC/BCL6;MYC/BCL2/BCL6
  EBV感染
  其他因素:CDS;CD30;p53等等或分子异常
  灰区淋巴瘤
图 大B细胞淋巴瘤的病理诊断
  陈刚教授:伯基特淋巴瘤和浆母细胞淋巴瘤病例解析
  陈刚教授分享了来自义诊平台的1例伯基特淋巴瘤和1例浆母细胞淋巴瘤,从实例出发为患者提供了详细的诊断及建议。
  【病例3】:76岁女性,颈部肿大,结外病变。取材部位:右下牙龈活检。
  亮点1. 使用义诊平台直接模拟镜下诊断过程,提供完整的病理诊断思路,模拟真实性。
  形态学:送检粘膜组织,结构破坏,可见致密异型单一的淋巴样细胞弥漫浸润,细胞中等大小,胞浆嗜碱性,有的有空泡,核圆形、卵圆形,可见小核仁,凋亡小体及核碎片易见,无明显“星空现象”,有“铺路石”样结构。
  形态学初步诊断:形态学为高度恶性肿瘤表现,淋巴造血系统肿瘤要考虑高级别B细胞淋巴瘤,双打击或NOS,淋巴母细胞淋巴瘤,母细胞性套细胞淋巴瘤, Burkitt淋巴瘤,髓系肉瘤。
  结合免疫组化解读诊断思路:CK-(鳞状上皮+),排除低分化癌;TdT-,结合形态核不扭曲,染色质块状可见核仁,可以排除淋巴母细胞淋巴瘤。MPO-,背景缺乏不成熟粒前体细胞及嗜酸性粒细胞,可排除髓系肉瘤;CyclinD1-,排除母细胞性套细胞淋巴瘤;CD20+,CD79a+,PAX5+,ki67>95%+,C-Myc约80%+,CD10+,BCL6+, MUM1 部分+,BCL2- ,CD30-, EBER+,免疫表型符合Burkitt淋巴瘤,但考虑年龄不典型,为老年人。要进一步做工作。
  诊断结论:(右下牙龈) 高级别B细胞淋巴瘤,可符合Burkitt淋巴瘤,建议进一步做FISH行IG-MYC融合基因等检测以辅助诊断。
  亮点2. Burkitt淋巴瘤的诊断思路和特点总结
  儿童:典型形态学+典型IHC,此时不需要做FISH直接诊断Burkitt
  成人:BL形态,CD20+, CD10+,BCL6+,BCL2-或弱+, TdT-, Myc>80%,Ki67>95%,IG-MYC融合阳性,无双打击,诊断Burkitt
  所有年龄组:BL形态,CD20+, CD10+,BCL6+,BCL2-或弱+, TdT-, Myc<80%,Ki67>95%,建议做FISH行IG-MYC检测,若阳性,但无双打击,诊断Burkitt,若MYC没有分离,但存在11q异常,诊断伴11q异常的Burkitt
  【病例4】:56岁男性,鼻窦部上颌窦新生物。取材部位:右侧鼻窦肿物。
  形态学:送检破碎组织,可见单一、致密异型的肿瘤细胞弥漫浸润,有粘附生长的特点,细胞大,胞浆丰富,嗜碱性或嗜双色性,具有浆样分化特点,核呈空泡状,可见单个中位核仁或多个核仁,形态类似于免疫母样或浆母细胞样,有的有核旁凹陷、核分裂及凋亡小体明显,可见“星空现象”及肿瘤性凝固性坏死。
  形态学初步诊断:高度恶性肿瘤,细胞大,单形,免疫母或浆母细胞样,弥漫粘附生长,首先考虑浆母细胞淋巴瘤,虽然发生于鼻腔或鼻窦比较少,但是单形性浆母细胞淋巴瘤的形态比较好发于此部位,但要排除间变性/浆母细胞性浆细胞瘤。
  结合免疫组化解读诊断思路:S100-和CK-可以排除恶性黑色素瘤和分化差的癌,CD3-,BCL2部分+,BCL6-,CD5-,CD10部分细胞+,CD20-,CD43少数弱阳,CD56+,CD79-,CK-,EMA-,Granzyme  B-,Ki67>95%+,S100-,MUM1 部分+,EBER+,Cyclin D1-这些结果提示可能是浆母细胞性淋巴瘤,需要进一步做工作。浆母细胞性淋巴瘤很少发生在鼻窦,形态可以表现为单形性为主,肿瘤细胞不表达CD20,可以表达MUM1,约20%表达CD10、25%表达CD56、EBER+。
  总的来讲具有大细胞形态并表达浆细胞标记的B细胞肿瘤是一组异质性肿瘤。鉴别诊断需要结合病理特征和临床信息,并检测特殊标记,例如EBV、HHV-8或ALK,排除:原发性渗出性淋巴瘤,HHV8+的大B,ALK+大B。浆母细胞淋巴瘤常见于各种原因所致的免疫缺陷患者,也可见于免疫功能正常患者,后者常为高龄老年患者。浆母细胞淋巴瘤与伴间变/浆母细胞特征的浆细胞肿瘤的鉴别诊断依靠免疫缺陷病史、先前的浆细胞肿瘤病史、或EBV感染。但两者总是有一些重叠特征,在难以明确诊断时,可以描述为浆母细胞肿瘤,形态特征见于浆母细胞淋巴瘤与间变性浆细胞瘤之间。
  诊断:(右侧鼻窦)高度恶性肿瘤,可符合浆母细胞性淋巴瘤,建议进一步加做浆细胞相关标记和转录因子:CD38,CD138,OCT2,BOB1等标记以辅助诊断,并建议了解是否有骨髓瘤病史以及免疫缺陷疾病如HIV等。
  李昱教授:弥漫性大B细胞淋巴瘤病例解析
  弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是目前最常见的成人非霍奇金恶性淋巴瘤。李昱教授通过一则病例为大家介绍了DLBCL的镜下典型表现和病理诊断要点。
  【病例5】:70岁男性,小肠多发性溃疡性病变。取材部位:小肠切除标本。
  形态学:一个区域见溃疡、肉芽组织,其他区域细胞体积变大、核型不规则,组织固定不好,细胞弥漫性生长,细胞大小不等,可见核仁,核分裂像可见,倾向为肠道的B细胞淋巴瘤。
  免疫组化:CK染色没有看到淋巴上皮病变,CD21看到FDC网破坏,CD20+,KI67+,CD3-,BCL2+。
  诊断:结合部位、切除标本、HE和IHC,初步诊断是非霍奇金淋巴瘤侵袭性B细胞淋巴瘤。
  建议:IHC做两个B细胞和两个T细胞标记,加做CD10,BCL6,MUM1判断是否为生发中心来源,浆细胞标记CD38和CD138,预后指标CD5,CD30,P53和C-Myc,强调必须常规补做EBER,尤其小肠淋巴瘤;另强调固定对判断结果的重要性,建议分析固定不好的原因,改进固定质量。
  王哲教授:介于大B细胞淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤的灰区淋巴瘤病例解析
  灰区淋巴瘤介于霍奇金淋巴瘤与原发大B细胞淋巴瘤之间的一种淋巴瘤类型,其临床特征、形态学、细胞遗传学及分子生物学介于两者之间,往往容易误诊。王哲教授与大家分享了一例灰区淋巴瘤的诊断经验。
  【病例6】:男27岁,左腹股沟淋巴结肿大。取材:淋巴结切除标本。
  形态学:低倍镜下结节状有分隔生长方式(往往是霍奇金淋巴瘤的特征),高倍镜下一个区域可见背景细胞正常,中间见大的异型细胞,更倾向于霍奇金淋巴瘤的特征。但另外一些区域也有大淋巴细胞,与大B细胞大小类似,大小无法达到R-S细胞,这些区域更倾向于大B细胞淋巴瘤。
  免疫组化:LCA-(存在于在中等大细胞区域。如果是霍奇金淋巴瘤LCA一般是-,而大B细胞淋巴瘤往往是+)。CD30强+(大细胞区域,散在R-S细胞样细胞),PAX5弱+,CD20-,Ki67高表达,CD15-,EBER+。
  思考:大B细胞淋巴瘤还是经典型霍奇金淋巴瘤?形态更偏向大B细胞淋巴瘤,但IHC更倾向于经典型霍奇金淋巴瘤,因此诊断为介于两者之间的灰区淋巴瘤。另外,病例EBER+,比较特殊,因此关于灰区淋巴瘤是否存在EBER+有争议。
  亮点. 灰区淋巴瘤诊断的3种情况:
  经典型霍奇金样:形态相似,但免疫组化CD30表达和/或CD15-,CD20+和/或CD79a,和/或CD45,Bob.1,Oct-2表达。
  大B细胞样:形态相似,但免疫组化CD30强阳性,CD15+或EBER+,或CD20,CD45丢失,或CD45-,CD20+和CD30+。
  重叠特征:形态兼具经典型霍奇金和大B细胞淋巴瘤,或者在典型DLBCL中出现霍奇金细胞,但免疫组化CD15表达/CD45表达;CD20表达或弥散/CD45-;形态类似cHL或DLBCL的区域CD30强阳性。
  正如李昱教授所说,病理诊断是一个“如切如磋,如琢如磨”的过程,要求我们不放过任何一个细节,只为寻求“真相”,希望本期直播能为大家解决临床实际问题提供帮助。
第二期活动预告
  3月21日14:00-16:00,第二期“疫时寻理” 病理网络教育——小B细胞淋巴瘤专场将如期举行。届时,山西省肿瘤医院王晋芬教授、郑州大学第一附属医院李文才教授、天津肿瘤医院孟斌教授、山西省肿瘤医院郗彦凤教授、江西省人民医院刘勇教授将莅临直播间,继续携手为广大病理科医生答疑解惑,共同学习交流,敬请期待!(扫描下方海报底部的二维码,观看直播)
“疫时寻理”
  此外,外周T细胞和NK细胞淋巴瘤病理诊断教育专场、儿童淋巴瘤病理诊断教育专场也即将于近期上线,敬请期待!
  我们将从数字病理远程义诊公益平台(https://gys.91360.com/)中选取有代表性的真实病例,邀请专家紧扣重点进行分析,欢迎投稿。
责任编辑: 奶糖