尸体病理解剖的意义何在

免疫组化抗体神器

好评必备! 免费下载

  医学上解剖学有二类,一为研究阐明人体的正常解剖结构,称为人体解剖学(human anatomy);另一为病理解剖学(anatomic pathology),简称尸检(autopsy),即对死者的遗体进行全面病理解剖,通过肉眼和显微镜观察,甚至借助一些病理学技术,研究疾病机体组织器官所发生的改变,来明确疾病的病理诊断和确定死亡原因,从而进一步阐明其病因及发病机制,并有助于解释生前的临床表现及判断治疗措施是否得当或合理等,是病理学的基本研究方法之一。尸检不是把遗体大卸八块,而是以严谨、科学的方法进行检查、分析和研究。
  1761年,意大利医学家Morgagni医生通过700多例尸体解剖,并详细观察记录了所见病变器官的肉眼变化,并与生前症状进行了全面对照分析,认为不同的疾病都是由相应器官的病变引起的,提出了器官病理学的概念,由此奠定了医学及病理学发展的基础。德国病理学家Virchow等于19世纪在大体观察的基础上,利用光学显微镜技术进行细胞水平的观察,创立了细胞病理学,认为疾病是异常的细胞事件,并根据细胞病变基础提出了组织病理学,这对整个医学科学的发展做出了具有划时代意义的贡献。大量的病理解剖,对于阐明各种疾病的本质及推动医学科学的发展和提高医疗质量做出了巨大的贡献。
  关于尸检的价值或意义,相信除了医学工作者外,很多民众并不十分了解,甚至有人认为是马后炮,没有多大意义。
  确定疾病诊断,查明死亡原因。
  通过对尸体的病理解剖,可全面观察各大器官的病理变化,做出疾病的诊断及判断死亡原因。疾病的这种诊断称为病理诊断,较其他种类的诊断,如临床诊断、放射诊断、超声诊断等更为可靠,因此称为最后诊断或黄金诊断。通过尸检可协助临床医生总结在诊断和治疗过程中的经验和教训,使其诊治水平不断提高。临床诊断作为临床医生对病人进行合理治疗的依据和前提,具有尤为重要的意义。生前临床诊断和尸检诊断之间是存在差异的。国内浙江、北京、四川的研究资料显示,20世纪50-90年代,临床诊断的误诊率约为20.74-36.24%。竺可青等回顾性总结分析了浙江大学医学院病理学与法医学研究室1950-1999年共50年间的3162例尸检资料,误诊率为36.24%[1]。北京1972-1980年的尸检资料统计分析显示临床诊断的误诊率为20.74%[2]。李甘地等通过1952-1987年的尸体解剖资料分析显示临床诊断的误诊率为31.1%[3]。国外Kingsford的资料显示临床诊断的误诊率为33%[4]。尽管随着医学的进步和发展,人们对疾病的认识不断深入,诊断手段也更加多样和精准,诊断的准确率有了极大的提升,但疾病是复杂的,也不可避免地存在认识上的误区及盲区。最近,佛蒙特大学医学中心对11年间进行的1097例尸检资料进行了回顾性分析,发现23例(2.1%)存在直接导致死亡的错误诊断。虽然2.1%的比例似乎很低,但其严重程度(导致了死亡)对医患双方都至关重要[5]。总之,因疾病导致死亡的遗体仍有必要进行尸检来进一步明确疾病诊断,有助于临床医学的进步和发展。
  发现和确诊某些新发病、传染病、地方病及流行病等。
  这不仅为卫生防疫部门采取防治措施提供依据,而且也为深入研究和防治这些疾病提供基础。尸体病理解剖是真正了解新发病和疑难病,特别是新发重大传染性疾病的必要手段之一。2003年,SARS席卷全球,起初认为病原是衣原体,南方医科大学病理学系丁彦青教授团队完成了世界首例SARS病人尸检,得出病原体“不是衣原体,是病毒”的判断,并写下了4条依据。这其中,非常关键两条依据来源于病理解剖的观察结果:第一,衣原体肺炎属间质性match肺炎,肺泡间隔会增宽,但死亡病例尸检显示肺泡间隔变化不大;第二,在病例中找到了病毒包涵体,这是诊断为病毒性肺炎的重要依据。他们还首次提出了肺和免疫器官是SARS病毒攻击的主要靶器官,提出合理应用激素避免继发感染的新观点[6]。北京大学医学部顾江教授团队通过对世界范围内最大宗共18例SARS死者的全面尸检,也证实了SARS不仅仅是肺部疾病,而是多器官,包括肠、脑、肾,特别是免疫系统的感染性疾病。SARS病人的临床症状主要表现为肺部症状,死因大多为呼吸衰竭,但归根到底还是由于免疫系统被严重破坏造成的[7]。SARS尸检的病理结果为确定病因提供了重要的依据,明确了病毒在体内的分布情况和病理改变,为患者的治疗和防控策略调整做出了重要贡献,也为后续类似疾病的治疗提供了重要参考。2019年12月以来,湖北省武汉市爆发了2019新型冠状病毒(COVID-2019)肺炎疫情,疫情迅速蔓延,并累及全国各地,死亡病例不断增加,该病被国家列为一种乙类新发传染病,明确其病理变化和发病机制非常必要的。因此,卞修武院士与丁彦青教授等国内病理学界人士通过多种途径奔走疾呼,希望积极开展新型冠状病毒肺炎致死病例的尸检。钟南山院士也指出新型冠状病毒肺炎逝世患者遗体解剖非常重要,目前尸检发现新型冠状病毒感染肺部的表现与SARS有差异,并不是严重的纤维化,有一部分肺泡存在,炎症很重,有大量的黏液,这些和临床症状是相吻合的,临床上很多危重症病人,很大的问题是痰不多,但是很黏,这样用呼吸机很艰难,他呼吸他的,呼吸机呼吸自己的。所以,进一步的解剖病理会帮助临床治疗,比如在通气上是否需要调整,因为部分病人痰不多,但很黏,这样会阻碍通气,所以在治疗上需特别注意让气道通畅。2003年的SARS和2019年的新型冠状病毒肺炎的尸检为这两种重大传染病的防控和治疗提供了科学的病理学依据。鉴于尸体病理解剖条件的限制及相关法律的要求等原因,建议国家在制定重大传染病疫情防控应急体系时,将符合要求的移动式负压尸体解剖室纳入体系建设中,也应考虑制定生前签订遗体捐献的相关法律制度。
  发现和确诊某些遗传性疾病。
  对于一些不明原因、突发的死亡,尸体解剖可以发现和明确死者是否死于遗传性疾病,从而明确家庭成员是否需要进行遗传风险评估及采取相应的预防性措施。
  为病理学教学收集各种疾病的病理标本。
  病理学是基础医学与临床医学之间的桥梁学科,是医学基础主干课程,也是一门实践性非常强课程,学习的方法有理论课、实习课、临床病理讨论(clinical pathological conference, CPC)和尸体解剖见习等。尸检是理论联系实际全面认识病理的良好学习方法,这不仅可以巩固所学的病理学及相关学科的理论知识,而且有助于培养和训练临床思维分析能力,有助于形态学改变与临床表现的相互联系,有助于树立患病机体局部和全身是相互联系、相互影响的正确观念等。在日本,医学本科生第4年进入临床病理诊断学的学习,在医学院的教学大纲中特别要求每个医学生在校期间至少主刀完成一例尸体解剖,并在临床病理讨论会上报告病例[8]。在美国,病理住院医师规范化培训要求培训期间必须作为主检或第一助手完成至少50例尸体解剖,才能通过将来的病理专科医师考试[9]。在英国,病理医师培训要求至少完成100例尸检。在澳大利亚,每名住院医师第一年工作训练的重点是尸检,在5-6年的培训期间应完成500例尸体解剖,还要到法医研究院进行至少4周的尸检训练[10]。我国病理住院医师培训体系中对尸体解剖也有明确的要求,但实际情况是很多住培基地由于没有遗体捐献,无法完成此项培训,导致现在的青年病理医师不会尸体解剖操作技术。
  提供法律证据。
  如果尸检确定死亡是工作或环境危害的结果,则可成为索取相应赔偿的依据。如果尸检发现医疗事故的证据,其发现可成为诉讼的重要证据。
  近年来,整个世界范围内的尸检率均有明显下降的趋势,美国疾控中心国家卫生统计中心的数据显示,尸检率从1972年的79%下降到2007年的46%,降幅近50%。竺可青等的研究显示1950-1999年50年来尸检数量大致呈逐年下降趋势,特别1990-1999年,每年平均仅尸检10例[1]。301医院的尸检率在20世纪50年代超过50%,最高曾达70%,到80年代降至15%左右,近年则滑向10%以下[11]。
  造成尸检率下降的可能原因如下:
  在传统思想的影响下,死者家属思想及情感上不愿让死者接受尸体解剖。
  人们对疾病的认识不断深入,医学技术及检查手段越来越多样,越来越先进,诊断率有了很大提升,临床医生对尸体解剖的依赖程度降低。
  临床医生担心尸检结果与死者生前诊断存在冲突,引起医疗纠纷。
  费用问题,目前尸检费用由死者家属承担,且费用较为昂贵。
  尸检不仅要求有尸体解剖室等多种硬件要求,而且对参与尸检人员也有很高的专业要求。因此,国内目前能开展尸检的单位为数不多。部分尸检报告的质量不佳,也影响临床医生争取尸检的积极性。
  与临床缺乏沟通,缺乏对尸检材料的临床病理讨论,不能满足临床需求,达不到真正的“3C”,即确定诊断(confirming)、澄清疑问(clarifying)及校正错误(correcting)。
  我国尸检量持续性下降是不争的事实,这不利于病理学,乃至整个医学科学的发展,也不利于临床医学的人才培养,我们呼吁大家要给予足够的重视,大力宣传进行尸检的重大意义,纠正人们对尸检认识不足的问题,建立不同等级的尸体解剖室,培养能承担尸检的人才队伍,加强与临床之间的沟通协作,前车之鉴,后车之覆,不断总结经验,提高医疗质量,共同推动医学科学的进步和发展。
  特别鸣谢
  ·卞修武教授  中国科学院院士、中国医师协会病理科医师分会会长、陆军军医大学西南医院病理科
  ·丁彦青教授  中国医师协会病理科医师分会前任会长、南方医科大学病理学系
  ·粱智勇教授  中华医学会病理学分会主任委员、北京协和医院病理科
  ·王哲教授   中华医学会病理学分会副主任委员、空军医科大学西京医院病理科
  ·赵庆夏教授  郑州大学第一附属医院病理科
  参考文献
  [1]竺可青,章锁江.50年尸体解剖资料分析.中华内科杂志,2004,43(2):128-130.
  [2]吴秉铨,邹万忠,钟延丰,杨世俊.三十五年的尸体解剖资料分析.北京医学院学报,1982, 14(4):318-322.
  [3]李甘地,步宏,刘开凤,等.6668例尸体解剖资料分析.中华病理学杂志,1989, 18(04):250-253.
  [4]Kingsford DP. A review of diagnostic inaccuracy. Med Sci Law. 1995, 35(4): 347-51.
  [5]Rueckert Justin. Elimination of the Autopsy Requirement by CMS. N Engl J Med. 2020, 382(7): 683-684.
  [6]Ding Yanqing, Wang Huijun, Shen Hong, et al. The clinical pathology of severe acute respiratory syndrome (SARS): a report from China. J Pathol. 2003,200(3):282-9.
  [7]Gu Jiang,ong Encong,Zhang Bo,etal.Multiple organ infection and the pathogenesis of SARS. J Exp Med.2005,202(3):415-24.
  [8]金木兰.浅谈在病理学教学中如何开展尸体解剖检查教学.中国病案,2008,9(12):42-43.
  [9]王哲. 美国病理住院医师培训情况介绍. 诊断病理学杂志, 2009,16(2):155-157.
  [10]孙耘田.澳大利亚病理医师的培训管理对我国的启示.中国卫生人才,2001,(4):38-39.
  [11]朱彧.尸体解剖遭遇滑坡之痛.健康大视野,2005,(8):6-9.
责任编辑: 奶糖
0 0 0