淋巴结反应性增生性病变(8)——滤泡间区模式

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  二、肉芽肿性淋巴结炎:说起肉芽肿性炎,比如结核,应该是刚干病理最早学会的淋巴结病变,淋巴瘤不会看,一般的反应性增生没有成就感,因为病人会问你啥原因造成的增生,我回答不出,但要是诊断出个结核会很开心,因为这是一个明确的疾病,能够满足临床的需要。当时也就仅仅停留在这个水平,诊了就诊了,根本没去想过累犯淋巴结的哪个区域啥的,后来做了淋巴专科病理,才发现肉芽肿病变还有这么多东西呢。下面详细说下,根据肉芽肿的形态学及成分的不同可将这类病分为三类:
  1.非坏死性肉芽肿:最具代表性的是结节病。最初肉芽肿始于副皮质区,随着疾病发展可替代整个淋巴结,不过多少还是能看到残存极性存在的滤泡特别是周边区域。肺和纵膈淋巴结最常受累。表现为非常规则的上皮性肉芽肿,边界清楚,通常彼此分离,周围纤维组织包绕;伴有或不伴有多核巨细胞及淋巴细胞(下图):
淋巴结反应性增生性病变(8)——滤泡间区模式
  有时巨细胞内可见包涵体如星状小体、Schaumann小体和PAS阳性抗酸的Hamazaki-Wesenberg小体,我记得只见到过星状小体(下图),其他的没注意,当然这些包涵体也不是结节病独有的,其他疾病也可见到。
淋巴结反应性增生性病变(8)——滤泡间区模式
  2.坏死性肉芽肿:
  (1)结核:最为常见,形态学大家都很熟悉,就是在结节病样肉芽肿的中央常常可以见到干酪样坏死,但和结节病比起来,肉芽肿的大小差异较大,可见彼此融合,颈部淋巴结最常受累,儿童可出现阴囊淋巴结核。值得注意的是结核杆菌归属分枝杆菌,还包括许多其他杆菌,引起的病变均相似,只是结核杆菌最常见罢了,皮肤感染海洋分支杆菌可由皮肤播散至肱骨内踝、腋窝和腹股沟,形成‘游泳池肉芽肿’,都诊断结核显然不合适。
  (2)真菌:真菌感染可形成和分支杆菌引起的相似肉芽肿病变,陈旧性病变可伴有纤维化和钙化。如果是播散性病变通常发生于免疫功能低下患者,最常见的是荚膜组织胞浆菌。
  (3)猫抓病:上一版血液病理学把这部分单独列为化脓性肉芽肿,新版都归入坏死性肉芽肿。由Bartonella henselae引起,常有小动物接触搔扒史。与上面两种形态不同的是肉芽肿中央通常可见较多中性粒细胞,当然非常陈旧性病变也可呈干酪样,需要与结核等相鉴别。当然化脓性肉芽肿除了猫抓病外,还可由感染源如沙眼衣原体、土拉热杆菌等等,当然这些致病因素都很罕见,这时候临床病史及接触史很重要。
淋巴结反应性增生性病变(8)——滤泡间区模式
  所以当年刚会看这种坏死性肉芽肿炎时,通常一级诊断‘淋巴结结核’,因为除了结核不知道还有啥可出现这种形态,现在都是写‘肉芽肿性病变,建议做结核相关检查’了,这算是变得‘滑头’了吗?就怕有啥不知名的致病菌导致结核样病变而误诊,因为大家都知道结核常需要一个规范化长期的治疗,一旦误判,尽管不是良恶性的问题,对患者的危害也是非常大的。
责任编辑: 夢奕新
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