郑向前教授:预测甲状腺微小乳头状癌复发/转移的分子病理特征研究

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  引 言
  甲状腺癌的分子基因检测及术前诊断在近几年发展迅速,但仍存在一些问题未被解决,或是我们目前的研究水平还不能解决。2019 年 6 月 26 日,在广州白云国际会议中心举办的中华肿瘤大会甲状腺肿瘤专场会议上,来自天津医科大学肿瘤医院的郑向前教授就甲状腺癌的分子诊断特征、甲状腺癌的靶向治疗及临床研究的设计思路进行了细致地分享和探讨。
郑向前教授:预测甲状腺微小乳头状癌复发/转移的分子病理特征研究
图 1 郑向前 教授
  分子诊断在甲状腺癌中的应用
  对于分子诊断,目前在甲状腺癌中的应用包括以下几个方面:
  1.提高甲状腺癌术前诊断的准确率,辅助细针穿刺活检(FNA)。
  2.发现晚期甲状腺癌的突变基因,从而根据相应的靶点针对性进行靶向治疗。
  3.指导甲状腺癌患者是否需要手术。
  4.指导甲状腺癌手术该做全切还是腺叶切除。
  5.指导甲状腺癌患者颈部淋巴结是否需要清扫。
  6.预测甲状腺癌患者的复发及预后。
  郑向前教授强调,Bethesda 分类系统将 FNA 结果分为 6 类,其中 I、II 类的细胞病理学诊断为明确的良性病变,V、VI 类的诊断也为明确的恶性肿瘤,而对于 III、IV 类,仍有 20%~30% 的结节不能通过 FNA 诊断明确其良恶性。这两类患者一般经过手术后,仅 20% 诊断为恶性,其余 80% 由于不必要的手术而需要终生服药,同时可能伴有手术并发症。
  因此,分子标记物的检测在甲状腺癌的诊治中尤为重要,或可加入更多的基因位点去检测,以发现一些更加特异性的基因或者 panel 组合,从而判定肿瘤的良恶性,进一步提高诊断的准确率。
郑向前教授:预测甲状腺微小乳头状癌复发/转移的分子病理特征研究
图 2 会议现场
  甲状腺乳头状癌的分子分型
  甲状腺乳头状癌(PTC)最常见的分子分型为类 V600EBRAF 突变型和类 RAS 突变型。其中类 V600EBRAF 突变型约占 80%,主要为 BRAFV600E 突变、RET 融合、BRAF 融合;而类 RAS 突变型相对较少,主要包括 N/H/KRAS 突变、EIF1AX 突变、PAX8/PPAR 突变、NTRK 突变。
  当存在基因水平的差异时,也会伴随不同的临床表现。BRAF 突变型主要影响 MAPK 信号通路,而 RAS 突变型主要影响 MAPK 和 PI3K 信号通路,有研究表明,BRAF 突变型 PTC 进展而来的 PDTC 发生淋巴结转移率较高,RAS 突变型进展而来的 PDTC 远端转移率较高。在复发风险方面,BRAF 突变型的 PTC 复发风险较高,而 RAS 突变型则较低。
  由此,我们可以通过不同的病理类型与信号通路或基因改变对甲状腺癌的精准诊断,以及复发、摄碘能力、病理预后等情况进行分析,从而更好地解决临床问题。
郑向前教授:预测甲状腺微小乳头状癌复发/转移的分子病理特征研究
图 3 会议现场
  甲状腺癌的靶向治疗
  目前甲状腺癌总体预后良好,但 15%~20% 的进展和转移分化型甲状腺癌(DTC)、大多数未分化癌和髓样癌仍然对包括放射性碘(RAI)治疗在内的标准治疗疗效不佳,需寻求更多有效的治疗方式。
  随着甲状腺癌相关基因的发现和靶向治疗的发展,一些靶向药物逐渐用于治疗难治性甲状腺癌,其中小分子多靶点抑制剂和单抗类药物成为关注的重点。
  小分子多靶点抑制剂是以往在各种肿瘤中较为常用的药物,它可以抑制多种肿瘤的发展,但长期使用任何的靶向药物,都会出现耐药或针对其他信号通路的激活,这时可能需要再针对其他通路进行进一步的抑制。因此,目前国际上对于治疗恶性肿瘤晚期的最新的观点主要有两个:一是多靶点和单靶点药物的联合或序贯治疗,二是靶向治疗与免疫治疗的联合应用。
  此外,某些单抗药物在甲状腺髓样癌的生存率方面效果显著,且副作用相对较小,也是目前国际上较为热门的研究主题。
郑向前教授:预测甲状腺微小乳头状癌复发/转移的分子病理特征研究
图 4 会议现场
  分子标志物检测:存在的问题及前景
  郑向前教授对此提出了一些个人观点,他表示:目前我们可以通过分子检测部分解决肿瘤良恶性的诊断、判断是否需要手术、靶向治疗的作用及效果,但一方面能否通过分子检测完全确定肿瘤细胞对 131I 治疗的敏感性,另一方面,能否通过分子检测对肿瘤的侵袭性、转移性等特点进行鉴别,仍需进一步的研究。
  针对这样的问题,郑向前教授提出了一些临床试验思路,以期探索高侵袭性 PTMC 的分子病理特点,找出与之密切相关的分子标记物;探索高转移性 PTMC 的分子病理特征,找出与转移有关的分子标记物;探索与甲状腺癌复发及预后密切相关基因的分子标记物。
  进一步的研究尚在讨论中,相信未来的研究结果定会不负所望,而甲状腺癌的诊治也会更上一层楼!
责任编辑: 奶糖
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