国内外病理现状(上)

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  本文整理自周晓军(原南京军区南京总医院病理科主任、南京大学医学院病理学教授、博士生导师)访谈记录,读了这篇文章可以使我们对病理诊断的概貌和重要性有比较全面的认识。
  病理医生是不是看病的医生。
  一般老百姓十个有九个不知道病理科或不知道病理科是做什么的。很多小医院把病理科放到检验科,叫检验病理科。人们对病理科有两个误解,一是以为病理是搞技术、搞研究的。实际上病理科主要的作用就是看病。在所有的西方国家病理学都被当成临床学科,而我国一直把它定位为基础学科,现在正在慢慢地扭转。还有一个误区,是把病理科和检验科混淆,以为病理是搞化验、出数据的地方。这中间最大的不同是:检验科不直接对疾病做诊断,而病理科是要对病人的病做诊断的。检验科操作各种仪器设备,把需要检验的东西往机器上一放就可以自动出数据了;而且检验科出具的数据,包括影像科出具的图片,每个临床医生都会看,但是病理切片就不是一般的临床医生所能看的了。
  病理需要一套专门的学识和经验,病理科医生在显微镜下看每个人的病理切片,同样是一个胃癌,每个人的图像是不一样的。反之,不同的疾病也可以表现为相似的图像,这就非常需要经验和直觉,西方国家甚至认为病理医生做的是艺术工作,对很小的形态差异,要靠经验并要结合临床看出来。检验科出具的数据是一个参考指标,它不直接形成诊断,它是帮助临床医生来形成诊断的,而病理科的结果就是诊断,临床医生说不是癌,而病理医生说是癌,那临床医生就要听病理一生的,所以西方把病理科医生称为“医生的医生”,或者称为医院里“说最后一句话的人”。
  在中国,凡是家里有病人长了肿瘤开刀的,都会很紧张地等待一个判断,那就是良性恶性,但我们不知道是谁在做这个判断,都是临床医生告诉我们的。病理科医生有个特点就是幕后英雄。说病理医生是医生的医生,有两个含义,一是病理医生主要跟临床医生打交道,病理医生的报告给临床医生,临床医生有什么不懂的地方问病理医生,病理医生一般不直接跟病人打交道。病人得到诊断,是临床医生告诉他们“得了什么病”,病人感谢也感谢不到病理医生。但要是出了事,就要打到病理医生这里了,临床医生会说“这不是我的诊断,是病理医生的诊断”,这个时候病理医生就显出来了。所以一旦诊断出了错,闹起医患纠纷来,那医院领导就比什么时候都重视病理。
  病理医生也需要走到幕前来。
  在中国,临床和病理的结合是非常欠缺的。病理报告是病理科出的,对肿瘤的生物学行为,也就是良性恶性的程度,在良性中也有很良性的和不良性的,在恶性中也分高低度恶性,那么需不需要治疗,是放疗好还是化疗好?虽然同样是恶性的,有的恶性需要进一步治疗,有的恶性不需要进一步治疗,现在有的良性肿瘤还需要进一步治疗。在对肿瘤的认识方面,由于所有肿瘤都是病理医生分类命名的,最后诊断是病理医生出的,所以他们对每个病例的认识最深刻。当然,关于这个病人的临床情况,比如肿瘤得了多长时间,具体有什么临床表现,前面还有过什么治疗,病理医生就需要问临床医生。在西方国家,一个好的病理医生首先是一个好的临床医生。医学生五年大学读完,先要经过三年临床医生的培训,在各个临床科里轮转,然后再做病理医生,做病理满了五年,当上了主治医师才有独立诊断权。反过来说,一个好的临床医生,必须有一个好的临床病理基础。而现在不少医生有一个非常大的缺陷,有些临床医生把病理报告看的很简单,所有的恶性他都是一样的治疗,而现代的医疗已经很强调个体化治疗了。所以病理不但要参与诊断,在治疗方面(治疗原则方面)病理医生的建议常常也有十分重要的作用。
  很多疾病病理医生诊断出来,临床医生可能听都没听说过,查书也查不到,这种情况很正常,临床医生应该问病理医生。由于病理知识的更新很快,病理医生可以直接读外文书,又处于第一线,还能勉强跟着,否则病理医生跟国外先进知识的差距就是10年,临床跟病理的差距再有10年。加起来就是20年。在国外,临床和病理就结合得非常好,周晓军出访的英国某医院,每个肿瘤病人都是内科、外科、病理科的医生共同组成一个组,共同负责对病人治疗,这才真正可以实施个性化治疗。现在一些大人物或者有影响的人得病后会诊都常常请病理医生参加,普通老百姓的治疗也可以这样普及。
  在中国,普通人看肿瘤就是良性恶性,中间有一道生死线,对于病理医生看来,这个生死线其实是参差交错。
  中国老百姓认为只要是恶性肿瘤就是癌,都是很可怕的不治之症。实际上对病理医生来说,不是这样的。早期的癌做了手术,几乎跟良性肿瘤完全一样。反过来说,如果长在人体要害部位的良性肿瘤,那它跟癌的致命性是一样的。还有一些现在看来良性但以后很可能转变成癌,也很可怕。同样是癌,它分化的程度不尽相同,它对治疗的反应也是不一样的,比如,过去的淋巴瘤分高度恶性和低度恶性,现在国际上不分了,只分侵袭性和惰性的。惰性的就是很懒惰的,也就是说它原来是低度恶性的,发展很缓慢,但是观察10年、20年,如果同样经过治疗,惰性的、低度恶性的病人不少去世了,而侵袭性的也就是高度恶性的病人却有不少活下来了。因为实际上高度侵袭性的淋巴瘤,若不治疗发展的非常快,半年可能就死亡了,但如果及时有效的治疗,这类肿瘤反应比较敏感,反而可能治愈了。比如小孩的淋巴母细胞淋巴瘤,家长非常恐惧,实际上现在这类淋巴瘤不少是可以治好的。而惰性的淋巴瘤,它对治疗反应比较弱,可能治疗不治疗,长期生存率都不高。这就反映,同样一个肿瘤,同样一个名称,它的生物学行为差别是很大的。这种差别很多在病理报告上是反映不出来的。另外,还有不少肿瘤至今谁也无法分清是良性还是恶性,病理医生只好诊断为“良恶交界性肿瘤”或“潜在恶性肿瘤”,究竟生物学行为如何?只能具体病例具体分析了。
  病理科医生需要看所有专科的病。
  病理医生必须是一个全科医生,面临的是所有疾病,只要是人体的疾病,他们都要知道,不知道的话就无法对这个疾病进行诊断。临床的知识面要特别宽,诊断时思路要开阔,这是病理医生的基本功。比如在鼻腔里取了一个活检,它实际上是一个转移癌,从哪儿来的,可能是肾脏方面转移到鼻腔来的,如果只想到头颈部的肿瘤,就可能会误诊了。同样是个脑肿瘤,长在脑子里的,起初可能当成原发肿瘤开刀开下来,但病理医生如果看它像是肾脏转移过来的,就可能会问临床,病人有没有血尿,有没有腰疼,也许临床医生还没意识到,经过病理医生提示之后,会再做一个CT看看是否是肾脏问题,做完后,可能发现果然是肾脏有东西。再比如碰到腰疼的老人,他就去当地医院看骨科,当地医院一直没引起注意,当普通疾病治疗很长时间,最后拍片子,有了肿瘤,没想到是转移来的,而是想到是骨头原发的,就做了手术,取了那个组织,但是病理医生看了之后,会发现是转移癌,而且现在的免疫组化可以判断它是从哪里转移来的。病理医生会让临床医生通知病人去查PSA,另外查一下前列腺,最后证实果然是前列腺癌转移。病理医生难就难在要对几乎所有疾病有所了解,要知道它的临床表现是什么样的,在显微镜下的长的是什么样,肉眼下它长得又是什么样,送什么标本就要看什么标本,都要接受,病理医生是没有办法选择的。
责任编辑: 奶糖
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