编译:胎盘取材和病变命名 ——Amsterdam胎盘工作小组共识(一)

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  转载自:CSP女性生殖疾病学组
  (编译文章,仅供学习交流)
  来自世界各地26个围产期和胎盘病理医生于2014年9月在荷兰阿姆斯特丹召开小组工作会议,共同参与讨论胎盘病变取材和命名,制定胎盘病变建议标准化定义等,讨论内容发表于CAP核心期刊Archives of Pathology & Laboratory Medicine(2016,140:698-713)。我们认为这个共识是国际通行的胎盘病理取材和命名的最新纲要,现将其翻译,供胎盘病理医生参考。
  1. 取材
  与会者一致认为,规范胎盘的大体检查和组织学取材极为重要,不应遗漏胎盘的局灶性病变,且规范取材是研究病变发生率和临床意义的基础。胎盘病理除了专业的胎盘病理医生之外,还有许多其他非本专业病理医生、住院医生和病理学助理参与了胎盘大体检查和取材。此外,除三级医院外,社区或地区综合医院的病理实验室也会有胎盘病理,由于胎盘体积一般较大,考虑到检查成本,需平衡取材的石蜡数和发现病变之间的矛盾。
  胎盘重量—胎盘的描述应包括将胎膜和脐带修剪之后的胎盘重量,以及胎盘在测量时是新鲜的还是经过固定的,都需要有所标记。任何先前的胎盘实质取材和底板破坏都应记录在案。
  胎盘重量可以直接反映胎盘功能,胎儿胎盘重量比值已被认为是胎儿生长受限(FGR)中胎盘储备能力是否充足的一个潜在指标。
  在尽可能的情况下,应使用当地或相似人群的胎盘作为胎盘重量标准。
  胎盘在固定后会使其重量增加3%至6%,有一部分病变在固定后更容易识别,而另外一些病变在新鲜状态下才能更好地识别。有人认为在进行大体检查前记录胎盘已经固定的时间是不可行的,因为手术室中的分娩和样本接收之间可能存在可变的时间间隔。
  胎盘维度—胎盘的描述应包括胎盘的三维测量:最大线性尺寸(长度),垂直于该线测量最大尺寸(宽度),以及最小和最大厚度。
  有证据表明,胎盘的形状和大小可能与妊娠并发症(FGR、胎儿运动减少)和个体长期健康有统计学意义。
  测量胎盘的尺寸,还可以帮助评估各类病变所占胎盘整体的比例,以此评估胎盘部分的储备功能。
  脐带描述—脐带的描述应包括脐带的平均直径、长度、附着部位与最近的胎盘边缘之间的距离(确定脐带为中心或边缘附着)、狭窄处、以及脐带螺旋过少或者螺旋过多(图1和2)。节段性或局灶的螺旋过多也应记录在内。如有可能,应记录螺旋方向。
图1A、脐带扭转(螺旋过多)
图1A、脐带扭转(螺旋过多)
图1B、脐带螺旋过少
图1B、脐带螺旋过少
图2、脐带过长伴扭转,部分区段螺旋相对较少(右下方)
图2、脐带过长伴扭转,部分区段螺旋相对较少(右下方)
  纤细的脐带与FGR相关,而粗大的脐带与母体糖尿病和胎儿水肿相关。过长和过短的脐带都可能产生不良后果。
  边缘附着(离最近的边缘<1 cm)和帆状附着与不良妊娠结局的风险增加有关,如早产等,而近边缘附着(距离最近的边缘<3 cm)则没有此风险。螺旋过少(<1个螺旋/10 cm)和螺旋过多(>3个螺旋/10 cm)常见于一些不良妊娠的病例。目前,对于评估螺旋的最佳方法存在意见分歧,尤其是因为脐带常常不会全部送检。另外,脐带的固定会影响其长度,从而影响螺旋指数的判断,因此在进行病理检查时说明胎盘是新鲜的还是固定的尤为重要。
  由于并非所有的全长脐带被送检,而且节段性和局部性螺旋过多的意义尚不清楚(图2),因此有人认为在其意义明确之前均应记录脐带的各种情况。然而,在螺旋过多脐带的螺旋之间存在的深沟槽与死产有关,这一点应予以报告。
  螺旋方向最常见的为左旋,即血管从左上角走行至右下角,这种是最常见的。左旋和右旋的临床意义尚不清楚,但记录它们可能有利于研究的开展。
  胎膜描述—胎膜的描述应包括颜色/不透明度和完整性。记录胎膜破口距胎盘边缘最短距离仍有分歧,这样做或许有助于发现前置胎盘时在胎盘边缘处破膜。如果是轮廓胎盘或有缘胎盘则应注明所累及周长的百分比。
  轮廓胎盘可能与妊娠早期出血有关,胎膜内可能见到铁色素沉积,表现为黄褐色或褐色色素。铁和胎粪色素在组织学上是可见的,但大体上记录胎粪相关的胎膜特征对显微镜检查有提示作用。(图3)
  脐带、胎膜和胎盘的取材—至少取4个蜡块:第1个蜡块包括胎膜从破裂边缘处卷至胎盘边缘,包括少量边缘胎盘实质,和脐带的两个横截面,一个取自胎儿端,另一个取自距胎盘附着约5厘米处;另外3个蜡块,应取自胎盘中央2/3的范围内肉眼观察正常的全层组织,其中一个为与脐带附着位置相邻的一个组织块。如果全层组织块的厚度大于盒子的长度,有两个选择:取上1/3部分(绒毛膜板侧的组织)和下1/3部分(底板侧组织)装在一个包埋盒,或一个全层的组织块分为上下两个部分,分别装在两个包埋盒(这样需第五个包埋盒,图4)。
图3
图3、羊膜见大量吞噬胎粪的巨噬细胞,羊膜细胞柱状上皮化生 (HE,×40)。
图4、全层较厚的胎盘取材方法:取上1/3部分和下1/3部分装在一个包埋盒或者两个包埋盒。
  从靠近脐带附着部位取全层胎盘,以记录胎儿血管扩张和胎儿和/或母体的炎症反应。
  经过讨论达成取3个胎盘实质组织块的共识(见下文),研究表明这样取材可诊断出62%的绒毛炎,而绒毛炎是典型的胎盘单灶或多灶性病变。
  病变描述—应以其影响的实质体积占总体积百分比的估计值,或测量每个病变的两个最大维度来描述大体病变。相同外观的病变数量应描述为单发或多发。病变位置应注明:中央、偏心或边缘区。大体检查相似的病变在显微镜下可有不同的表现。每一种类型的病变都应取一块,如果可能的话,每个组织块需要取到相邻的正常实质,最多取3块。
  病变体积占总体积的百分比反映了病变的严重程度和相应的影响(见“胎盘重量”)。
  在对病变部位进行取材时,应对病变的一部分及邻近正常区域进行组织学检查及取材,以便反应胎盘对病变的反应。
  2. 母体血管灌注异常
  建议使用“母体血管灌注异常”(MVM)一词代替“母体血管灌注不足”等其他同义词。虽然螺旋动脉重塑不足或螺旋动脉病变的许多影响表现一系列症状包括胎儿生长受限和子痫前期,但高流速灌注可能对妊娠早期胎盘植入和妊娠晚期胎盘功能有不利影响。对于用MVM较下文所列的术语有较多的优势有较多的讨论,见下文。
  MVM的胎盘特征包括大体和显微镜下的表现。大体表现包括胎盘发育不良、梗死和胎盘后出血(见下文)。胎盘发育不良主要通过胎盘重量反映,胎盘重量低于相应的胎龄和疾病背景(重量<10百分位数)较低和/或脐带纤细(<10百分位数或足月时直径<8毫米)。任何在早产胎盘中发现的梗死,以及在足月时超过5%的非周围性梗死须加以描述。尽管足月胎盘的边缘区梗死的意义小于早产儿胎盘,但仍应加以描述。
  显微镜下可见绒毛发育异常,可分为终末绒毛发育不良和绒毛过度成熟(参见下文)。应该认识到,许多组织学异常表现会在一些胎盘中共同出现。
  专业术语—应使用“母体异常血管灌注”来代替“母体血管灌注不足”。
  梗死—除了对大体病灶的记录外,当发现多处可能的梗死灶时,应优先对位于胎盘中央区病灶进行组织学取材,而不是周围病灶。无论是新鲜的还是陈旧性的可疑梗死灶也应取材。当在梗死病灶中央出现出血时,也应该检查并取材进行组织学观察。当组织学证实出血在梗死灶中央时,则建议使用“梗死性血肿”一词。
  大体上,如病变呈锥形并通常累及近胎盘底板的实质或底板时,需怀疑梗死可能。因为固定后的梗死病变的界限更清楚,所以更有易判断梗死发生的时间长短(图5)。
  胎盘后出血—建议除了大体记录外,当胎盘后出血产生对胎盘实质的压迹时,应描述并记录压迹的二维(长度和宽度)数据或占母体面的百分比。任何标本容器中游离于胎盘的血块都应称重,如果可能的话,还应进行三维测量。至少应对胎盘后出血区域取一个组织块并进行组织学检查,其中应包括底板部分。
  胎盘早剥是一种临床诊断,病理诊断的正确描述是“胎盘后出血”或“胎盘后血肿”。
  胎盘后出血的诊断标准已经发表。大体上,母体表面有血块堆积,其上方的实质内淤血和/或出血或受到压迫(图6)。镜下见血块积聚于蜕膜下或分隔蜕膜,其上方的绒毛间隙受压,绒毛拥挤粘连、淤血及/或绒毛间质出血;合体滋养细胞核染色质模糊和染色变浅,提示出现早期凝固性坏死(图7-9)。
编译:胎盘取材和病变命名
图5、固定后梗死病变的界限更清楚,所以更方便判断梗死发生的时间长短,陈旧性梗死呈黄褐色,新鲜梗死呈红色和充血。
图6、新鲜的胎盘早剥导致胎盘实质明显淤血。
  梗死新鲜程度—早期梗死和镜下梗死可以通过组织学诊断,这些应记录在病理报告中。
  早期梗死表现为绒毛拥挤淤血,也可有出血,并伴有间质细胞核染色不清。中性粒细胞也可能聚集在已经变窄的绒毛间隙(图10)。后期的改变包括坏死性改变(滋养细胞核固缩和核碎裂),滋养细胞核溶解,最终形成鬼影绒毛。
  终末绒毛发育不良—终末绒毛发育不良(DVH)是指终末绒毛数量相对于周围干绒毛明显减少。绒毛细长,合体结节增多。终末绒毛发育不良多见于孕32周前的MVM。
  最好在低倍镜下观察,并将胎盘实质厚度的下2/3与绒毛膜板下1/3进行比较(图11)。当在下2/3处观察到特征性绒毛改变超过30%时,应予以诊断。它可以进一步分级为“低级别”(仅在1个切片中查见特征性病变)和“高级别”(在2个或更多个切片中弥漫存在)。终末绒毛发育不良与早发性FGR有关。
  绒毛过度成熟—绒毛过度成熟指出现相较该孕周出现更为短小的过度成熟的绒毛,通常伴有合体结节的增加。
  绒毛过度成熟可能很难判断,未足月胎盘的组织学表现、生长方式易于被识别和诊断。即弥漫性出现有成熟特征的绒毛、合体结节增多、绒毛间隙纤维素增多,通常与绒毛稀少的区域交替出现(图12)。
图12
图7、胎盘早剥继发的绒毛间质出血 (HE,×10)。
图8、胎盘早剥的底板剥离面,出血上方绒毛间隙淤血 (HE,×20)。
图9、中性粒细胞证实为胎盘后出血的活体反应,以与黏附的凝血块区别 (HE,×40)。
图10、早期梗死表现为梗死中央绒毛拥挤、间隙狭窄,周围部分绒毛充血 (HE,×2)。。
图11、终末绒毛发育不良:绒毛排列稀疏、细长(HE,×4)。
图12、绒毛过度成熟:绒毛合体结节增多、绒毛间隙纤维素增多 (HE,×4)。
  足月胎盘的合体结节的数目超过33%,可被视为增加。
  梗死区周围不应作为诊断绒毛过度成熟的依据。
  绒毛过度成熟是一种常见的胎盘异常,可发现在轻度,中度,或重度胎盘功能不全,其中包括FGR,子痫前期,早产。
  蜕膜血管病—应注意观察蜕膜动脉病变,如发生应注明其发生位置是在胎膜卷内还是在底板内,或两者兼有。
  病理改变包括急性动脉粥样化(acute atherosis,图13)、伴有或不伴有泡沫细胞的纤维素样坏死(图14)、血管壁肥大(图15)、慢性血管周围炎(图15,A)、螺旋动脉重塑是否缺失(图16)、动脉血栓形成(图17)以及妊娠晚期血管壁血管内滋养细胞的持续存在(图18)。
  其他发现—目前的共识是,没有足够的证据表明含有绒毛外滋养细胞(所谓的X细胞)的纤维素样岛增多、胎盘假囊肿(图19)、平滑绒毛膜假囊肿(图20)和胎膜处蜕膜坏死是MVM的可靠证据。记录这些发现可能有助于进一步的临床病理研究。
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图13、急性动脉粥样化:动脉管壁纤维素样坏死,伴有泡沫细胞浸润,血管周围少量淋巴细胞浸润 (HE,×20)。
图14、蜕膜小动脉纤维素样坏死,不伴泡沫细胞或淋巴细胞成分 (HE,×40)。
图15、A、壁蜕膜动脉血管壁肥大,血管周围可见少量慢性淋巴细胞浸润 B、正常壁蜕膜内的薄壁血管 (HE,×10)。
图16、A、底蜕膜螺旋动脉重塑缺失,动脉壁肌层完好。注意右侧血管出现急性动脉粥样化 B、相比之下,重建的螺旋动脉管径扩张,动脉壁平滑肌被纤维素样物替代(HE,×10)。
图17、底蜕膜螺旋动脉血栓形成伴胎盘梗死
图17、底蜕膜螺旋动脉血栓形成伴胎盘梗死(HE,×2)。
图18、持续性血管内滋养细胞
图18、持续性血管内滋养细胞 (HE,×2)。
图19、肉眼可见的胎盘隔内假性囊肿
图19、肉眼可见的胎盘隔内假性囊肿。
  翻译:尹燕雪①,李娟① 审阅:陶祥②,赵澄泉
  ①山东省济南市妇幼保健院,
  ②复旦大学妇产医院,
  ③匹兹堡大学医学中心
编译:胎盘取材和病变命名
编译:胎盘取材和病变命名
  声明:文献编译纯属学习交流,无任何商业目的。
  编辑  王昀
  审核  刘爱军
编译:胎盘取材和病变命名
责任编辑: 夢奕新
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