怀着一颗充满期待的心,踏上了前往武汉的火车

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  前言
  我是怀着一颗充满期待的心,踏上了前往武汉的火车。我深知这次学习机会的难得,因为此番武汉之行,我不仅可以有机会与肖书渊教授及其团队的各位精英老师有近距离的接触,更重要的是这次学习班重在实践、重在交流。我相信我一定会有收获,心灵一定会受到震撼。
  之前一直都在看CCCF学员的学习笔记,已经收益匪浅。此次真切地在现场聆听讲解,并跟着肖书渊等教授一起读片,更是感慨领悟颇多。学习班安排的课程内容丰富,涉及领域广泛,需要认真领悟、消化吸收的知识点很多;在我看来,印象最为深刻、对头脑冲击最大的当属现场读片环节。我想试将现场读片的一些心得体会总结一下。
  1 GI黏膜活检标本HE切片的制备
  目前,在多数国内病理诊断医生眼里,GI黏膜活检的病理诊断相对简单,但是想要发出一份合格正确的病理报告,学问却很大。最重要的一点就是,正确评价GI是否存在异常,需要组织有一个正确的包埋方向,HE切片上应显示出黏膜上皮、固有层及黏膜肌层。
GI黏膜活检标本HE切片的制备
左图显示不正确的包埋方向(横切),无法判断隐窝结构的改变;右图显示正确的包埋方向(纵切),很好显示了黏膜上皮、黏膜肌及黏膜下
  对于手术切除的大标本,正确的包埋方向不困难;但是随着GI黏膜活检越来越多,小黏膜活检组织的正确包埋需要技术员的细心。以下几点可供确定正确的包埋方向:
  (1)病理医生在取材时,对小块组织多先经伊红初步染色,经脱水处理后,黏膜肌染色相对比黏膜面要深;
  (2)黏膜面比钳取面相对光滑;
  (3)经过固定脱水后,黏膜肌收缩的程度要比黏膜面大,组织朝向黏膜肌方向会有一个轻微的“弧度”。借此可以帮助确定正确的包埋面。
  2 对GI的正常组织学结构要有正确的认识和掌握
  知道正常,才能明察异常。
  (一)GI的组织结构分层
  我们都知道GI分为黏膜层、黏膜下层、固有肌层及浆膜层,这是最简单的知识;但事实上,想要诊断好GI病变,只知道这些东西是远远不够的。我们还需要知道,正常情况下黏膜肌层的形态以及黏膜肌层与黏膜下层的关系,因为在CD时会出现黏膜肌肥厚、黏膜下层纤维化以及黏膜下层闭锁,如果对正常组织结构不清楚,就没有办法辨认出这些病理改变。
  (二)GI不同部位被覆黏膜的特点
  比如:(1)小肠黏膜有比较明显的皱襞,杯状细胞散在分布于上皮内,与周围黏液细胞的比例大概是1:3-1:4。当发生慢性损伤时,皱襞会有缩短、增宽(不同病因导致的绒毛改变也有相应的特点,有的表现为变短、扁平,有的是在增宽基础上出现变短等),杯状细胞数目会有改变等。(2)结直肠黏膜腺体隐窝正常情况下横断面是圆形的,大小一致,在固有层内分布均匀(发生慢性损伤时,会有隐窝结构的变形);纵切面上,隐窝的基底部坐落于黏膜肌上(IBD时,隐窝基底部与黏膜肌之间会有所谓的“基底部淋巴浆细胞浸润”,是诊断IBD一个相对有用的形态学特征);可见只有对正常的结构特征了然于心,才能敏锐地发现可能存在的细微病理改变。
  (三)固有肌的分层
  大小肠的固有肌层分为内环和外纵2层,排列规则整齐,如果在固有肌层之外出现不规则的平滑肌束(比如在黏膜下层、固有肌层外或肠系膜内),则要考虑会不会是异常增生包括肌性闭锁的血管(详见下文)。
  (四)GI壁内动静脉血管的分布、走行及血管腔形态
  GI壁内的血管正常情况下是动静脉血管伴行出现,二者伴行虽没有一定的比例,但是总能在动脉旁见到静脉,或者在静脉旁见到动脉。如果在一个区域内,仅能看到单一的静脉或者动脉,就要考虑是否相伴行的动脉或静脉已经损伤,这就需要进一步深入寻找可能的形态学改变,分析可能的致病因素。
  3 对几种形态学改变的读片感悟
  (一)什么才是“慢性炎”
  固有层内见到淋巴、浆细胞浸润,就是炎症吗?国内最常见的GI活检报告就是“黏膜慢性炎”,这样的报告正确吗?这些问题,肖书渊教授不止在一个场合提出。“黏膜慢性炎”≠“慢性肠炎”。慢性损伤的病因很多,包括感染、药物、缺血、IBD等(之前CCCF学员笔记都有详细的描述),这些病因导致的慢性损伤改变在形态学上往往会有重叠,所以使得在分析慢性炎症改变的病例时,难度比较大,因为不仅要发现是哪种损伤模式,还需要分析出合理的损伤原因。真正的“慢性炎”最主要的表现是腺体隐窝的扭曲变形,这个在IBD中最常见到。腺体隐窝扭曲变形,可以是隐窝分支、隐窝拉长、隐窝分布不均(隐窝稀少提示既往隐窝的破坏)等。
对几种形态学改变的读片感悟
左图显示腺体隐窝的慢性损伤改变,右图显示局部隐窝破坏消失
  除此之外,幽门腺化生以及潘氏细胞化生也是慢性损伤的表现,尤其是在回盲部出现幽门腺化生,往往强烈提示CD的可能(当然这还需要全面评估其他的形态学改变)。潘氏细胞是小肠的特有细胞,正常情况下也可出现在近端结肠(主要是升结肠,甚至是横结肠),而如果潘氏细胞出现在左半结肠,则强烈提示慢性损伤。除了腺体的改变,肌层的肥厚以及间质的纤维化也是慢性损伤的特点,肌层肥厚多见于CD患者,间质纤维化往往和慢性缺血相关。
  (二)“看血管是一种境界”
  我发现,肖教授在读片时,对每一例有完整肠壁结构的HE切片,都会认真分析血管的变化。他就像福尔摩斯侦探一样,敏锐地扑捉任何一个血管形态学异常的蛛丝马迹,甚至对还没有形态学改变的血管,他都能抓住问题所在。他告诫大家,认识血管的改变需要有动态的观察能力。在病变早期,血管可能还没有出现形态学的异常,管腔、管壁以及动静脉伴行都还是正常的,但此时管周往往会有数量不等的炎细胞浸润,这些细胞释放的一些细胞因子或炎症因子,事实上已经引起了血管动力学的异常,为下一步形态学的改变“埋下伏笔”。
血管病变早期
血管病变早期,管周出现大量淋巴细胞浸润,但管壁未见明显形态改变
(摘自肖书渊教授课件)
  炎症损伤中的血管,往往比较容易观察,比如管壁内会有急慢性炎细胞浸润,管壁会有坏死,血管内皮会有损伤,管腔内会有血栓出现等等。
  损伤终末期的血管,管壁会不同程度的出现纤维化或肌性改变,管腔狭窄甚至闭锁。有些肌性闭锁的血管,因为没有管腔,显微镜下可能仅表现为不规则平滑肌束。比如,肠系膜内正常情况下不会有平滑肌束,如果在肠系膜内看到不规则的平滑肌束,应该想到会不会是肌性闭锁的血管;
固有平滑肌层外出现不规则肌束
固有平滑肌层外出现不规则肌束,应想到会不会是肌性闭锁的血管
(摘自肖书渊教授课件)
  还有,如果在固有肌层内出现一些与固有肌排列方向不协调的平滑肌束,并经仔细寻找在其周围有单独存在的静脉血管或动脉血管,此时也要想到会不会是肌性狭窄或闭锁血管的可能。对此,可以借助弹力纤维染色,观察其内是否有残存的弹力纤维,来协助判断是否为残存的血管。
左图显示不规则肌束
左图显示不规则肌束;右图为弹力纤维染色,显示残存的弹力膜
(摘自肖书渊教授课件)
  所以,对肠道切除标本的取材,肠系膜不容忽视。回想平时工作中,我为什么对血管的改变视而不见,分析原因主要有:对血管的正常形态结构没有深入的认识,对血管异常引发的继发性改变比如缺血、相邻部位血管代偿性改变等认识不清(当出现这些病理改变时,提示可能存在血管异常),不会用动态的观察方法来分析疾病的进展。
  (三)如何正确认识“肉芽肿性”病变
  谈到肠道“肉芽肿”,我们最容易想到的是“结核”,但是“肉芽肿”真的就是“结核”的专属吗?在接触IBD后,我们慢慢认识到,CD中也可以出现“肉芽肿”,而且被告知CD的肉芽肿往往偏小、没有融合趋势、难见坏死,而结核的肉芽肿往往较大、有融合趋势、并常见干酪样坏死。但是如此单纯分析“肉芽肿”形态就可以为这些“肉芽肿”明确病因吗?在跟随肖教授读片学习时,我们也亲眼看到CD中的肉芽肿可以很大,可以有坏死。那么,面对这样的“肉芽肿”,我们该何去何从?一定要综合分析,肉芽肿不是诊断CD的必须条件,需要全面分析整个黏膜、肠壁的病理变化,如果整体的病理改变比较倾向是CD(比如多灶性慢性肠炎伴活动性炎),那么肉芽肿的出现可以为进一步确诊CD“添砖加瓦”;
肉芽肿性
黏膜慢性肠炎伴活动性炎,局部固有层出现小的肉芽肿,更支持CD的诊断
  如果临床及病理都很支持CD,哪怕肉芽肿的形态改变很像“结核性肉芽肿”,这个时候也不要放弃CD 的诊断,而盲目给患者上抗结核治疗。另外,结核中的肉芽肿是机体对结核病原菌的一种反应,是限制病原菌的过程,所以早期一般不会对肠道黏膜造成直接的损害,而是作为黏膜损伤的“旁观者”居于一隅,与其周围的黏膜“和平共处”,而只有当这个肉芽肿长得足够大了,才会去破坏临近的黏膜组织。但CD是一种和自身免疫相关的炎性损伤,炎症对黏膜上皮的损伤改变往往是比较明显的。可见,学习形态学的东西要灵活应用,不可生搬硬套。
  结语
  听课过程中,对肖教授的一句话印象很是深刻,他说“病理医生有时是最好的治疗医生”。这是我第一次听这样的话,细细想来,确实如此。正确的病理诊断是选择正确治疗方案的第一步,第一步错,以后会步步错,最终给患者带来灾难性的后果。病理医生工作的平台有高有低,舞台有大有小,但是不管在什么条件下工作,我们都要认真对待每一个病例,不要轻易放过任何一个疑问,要注意与临床医生沟通,不断学习新知识新理论,不断提高自己。
结语
  4天的学习内容很丰富,我们还有幸聆听了博学儒雅的辛伟教授讲解的“十二指肠非肿瘤性病变”、干练亲切的石雪迎教授讲解的“感染”和“缺血”性病变,风趣谦虚的姜支农教授讲解的“GI淋巴瘤”,知性温和的朱立青教授讲解的“肝脏结节性病变”以及谦和低调的田素芳教授带来的看似“正常”的非正常黏膜病变的精彩病例,这些都深化了我们对GI非肿瘤性病变的认识,拓展了我们的诊断思路。
  在中南医院,我还有幸认识了踏实认真极有责任心的美女主任陈敏老师;低调谦虚但学识渊博的田素芳老师,她的话不多,但总能在关键时刻讲出问题的关键,可见功力深厚;善于发现问题爱思考的陈琼荣老师,总能对问题提出自己独到的见解;已是高年资医师的武汉协和医院的郑丽端老师,她诊断水平已经很高,但仍放下手头繁重的工作,在学习班整整认真听课4天,不愿缺席任何一个听讲的机会,并在听课过程中不时提问,她对病理的热爱和专注可见一斑,很是令人感动和敬佩。这些老师都有同一个特点,就是满心热情、认真踏实地对待病理工作和学习,追求进步和自身的不断提高。他们都是我学习的榜样。
  师者,传道授业解惑也。参加这次学习班,各位老师不仅给我们带来了专业知识上的财富,还有对未来产生深远影响的精神财富,在他们人格魅力的感召下,我会努力做好日常的病理诊断工作,不断提高自身,追求进步。
  在此还要感谢CCCF志愿者的辛勤组织工作!他们乐观向上、不畏困难的精神将不断督促我做好IBD的病理诊断工作。
  医师简介
马怡晖
马怡晖
郑州大学第一附属医院病理科副主任医师
河南省免疫学会IBD专业委员会 委员
郑州市医学会委员
中国抗癌协会青年委员会委员
责任编辑: 夢奕新
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