胰腺癌的诊疗总则与病理学诊断

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  2018 年,中国临床肿瘤学会(CSCO)更新了肺癌、乳腺癌、胃癌、结直肠癌诊疗指南,新发布了肾癌、头颈肿瘤、甲状腺癌、骨肉瘤、胰腺癌、肝癌、血液肿瘤、食管癌等八个诊疗指南。
  我们将头颈部肿瘤诊疗指南中「胰腺癌的诊疗总则与病理学诊断」进行了节选,方便广大病理老师们查阅与参考。
  胰腺癌的诊疗总则
胰腺癌的诊疗总则与病理学诊断
  注释
  a
  胰腺癌有别于其他肿瘤,体能状况评估尤为重要,决定了整个治疗策略的制定。全面体能状态评估应该包括体能状态评分(performance status,PS)、疼痛、胆道梗阻和营养状况四个方面。体能状态良好标准如下:
  ① ECOG 评分 ≤2 分;
  ② 疼痛控制良好,疼痛数字分级法(NRS) 评估值 ≤3;
  ③ 胆道通畅;
  ④ 体重稳定。
  b
  多数胰腺癌患者起病隐匿,可表现为上腹部不适、隐痛、消化不良或腹泻,需与其他消化系统疾病鉴别诊断。在体格检查方面,一般无明显体征,当疾病处于进展期时,可出现黄疸、肝脏增大、胆囊肿大、上腹部肿块以及腹腔积液等阳性体征。
  c
  实验室检查:
  ① 肿瘤标志物检查:与胰腺癌诊断相关肿瘤标志物有糖类抗原 CA 19-9、癌胚抗原 CEA、糖类抗原 CA 125 等。其中 CA 19-9 是胰腺癌患者最重要的肿瘤标志物(见附 -2)。
  ② 生化检查:关注肝功能的变化,特别是肿瘤阻塞胆管时。
  d
  如果被诊断为胰腺癌,对于那些年轻患者应详细询问家族史,必要时进行遗传筛查。
  胰腺癌病理学诊断
胰腺癌的诊疗总则与病理学诊断
  注释
  a
  组织病理学是确诊胰腺癌的唯一依据,而细胞学可作为辅助诊断,应尽可能在抗肿瘤治疗前获得病理学检查结果。考虑临床实际情况,有时无法获得组织病理学或细胞学依据,可结合病史、临床表现、实验室检查和影像学检查,由 MDT 讨论后慎重作出临床初步诊断。如 MDT 不能作出一致性诊断时,建议动态观察,严密随访复查。
  b
  获取组织病理学和 / 或细胞学诊断的方法:
  ① 手术活检:是获取组织病理学诊断的可靠方法;
  ② 穿刺活检术:对无法手术获得组织的患者,建议影像引导下经皮穿刺或超声内镜引导下穿刺,获得组织病理学或细胞学标本。对有转移病灶的患者,原发病灶获取和诊断困难,推荐对转移病灶活检;
  ③ 脱落细胞学检查:通过胰管细胞刷检、胰液收集检查、体腔积液化验等方法获得细胞病理资料。
  c
  鉴于胰腺癌患者获得标本困难,临床医生应与病理科医生讨论确定标准操作流程,以提高检测阳性率。推荐流程:所有标本应及时固定(离体 30min 内固定最佳),使用新鲜的 3.7% 中性缓冲甲醛固定液,固定液的量应为组织的 10 倍,固定 8~48h。标本需完整送检,手术外科医生做好淋巴结的分组。
  d
  拟行 R0 手术的患者,只要诊断依据(临床、实验室检查、影像学表现) 充分,不需先获得病理学诊断支持。
  e
  胰腺癌组织学分型参考 WHO 消化系统肿瘤分类 2010 版。本《指南》仅适用于胰腺实质外分泌细胞起源的胰腺导管上皮腺癌,不包括神经内分泌肿瘤、淋巴瘤、转移瘤等恶性肿瘤和实性假乳头状瘤、黏液性囊性肿瘤、IPMN 等潜在恶性肿瘤。
  f
  TNM 病理分期(pTNM) 采用 AJCC/UICC 第 8 版。TNM 前加前缀 c、p、m、r 和 y 分别代表临床、组织病理学、多发性原发肿瘤、复发性肿瘤和治疗后肿瘤的 TNM 分期。
  g
  胰腺癌能否达到 R0 切除是影响胰腺癌预后的重要因素,国内外学界达成共识,切缘肿瘤侵犯采用欧洲标准即「1mm 原则」为判断 R0 切除或 R1 切除的标准,切缘 1mm 以上无肿瘤细胞方为 R0 切除,否则为 R1 切除。

责任编辑: 希禾
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