阴道镜培训班内病理科大夫的课后感言

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  在刚结束的阴道镜培训班学员中有一位病理科大夫,开始的时候我想病理科医生来学习阴道镜能够有收获吗?结果我的担心是多余的,恰恰相反,病理科医生在学习班里面与妇科临床医生互相沟通交流,更增加了彼此的了解,也有助于临床医生理解病理问题。
  学习结束之际,这位病理陈大夫写了一篇学习感言,在征得她同意后在这里将其感言与大家分享,希望对妇科临床医生有所启迪。
  关于学习方法,陈大夫感慨说:
  对于疾病的认识,我们首先要准确地认识正常,才能更准确地认识异常。钱教授的培训教材,第一二讲为正常宫颈的细胞学、阴道镜及组织学诊断,正常宫颈的阴道镜所见,然后才开始讲异常宫颈的阴道镜所见。钱教授强调说:“来参加培训班,是求方法,而不是求答案。”我特别的认同。比如学习病理知识,首先要学习正常的组胚学、解剖学等,这些是基础,学好这些才有可能学好病理学,因为组织来源不同,疾病的诊断就不同;发生部位不同,疾病的发生几率也不同,在考虑病理诊断时就会有重点,而不是漫无目的。
  善于利用网络资源,通过文献检索,便捷地获得自己想要了解的相关专业知识。钱教授每讲到一个主题,课件中都会列举出许多相关主题的文献资料,用这些文献资料来证明她传递给我们的信息不是空穴来风,有根有据,让我们这些听者觉得信服,觉得专业,很容易接受她的理念。我想钱教授都已经退休好多年了,都仍然还在学习的路上,我们还有什么理由偷懒呢。正是她的这种专业精神,让我更加敬佩她。
  好记性不如烂笔头,钱教授从开始做阴道镜,就一直用小本子详细记录每一例患者的资料,几十年如一日。我想如果不是平时的积累,哪里能做到信手拈来,给我们的课件哪里会有这么多完整的典型的案例以及精美的图片呢。
  编者按:陈大夫对学习的独到见解道出了作为一名医生的学习态度和学习方法,值得在医学圣堂中孜孜求学的医生借鉴,预祝她今后在医学道路上越走越宽。
  关于沟通问题,尤其是妇科医生与病理医生的沟通问题,大家在培训班中都吐苦水,而病理陈大夫如是说:
  阴道镜的临床医生跟病理医生之间的沟通十分重要,而且是必要及迫切的。课堂上大家提了很多关于宫颈细胞学及组织学病理报告的问题,原来临床医生有这么多的疑问,我听到这些问题时,首先想到的是为什么不第一时间跟自己医院的病理科医师沟通呢?我从病理医生的角度,希望与临床医生有更多的交流。主要纠结的问题大概如下:
  a. 宫颈锥切,病理为何不报内外切缘,为何不按宫颈12点来报病理结果;
  b. 为什么病理医生的TBS报告单要报宫颈轻中重度炎症,如重度炎症还建议治疗后复查;
  c. 为什么宫颈活检组织病理科要做P16及Ki67检测;
  d. 为什么要做DNA倍体分析;
  e. 为何病理科宫颈细胞学报告术语与组织学报告术语一样?都为低级别鳞状上皮内病变(LSIL),高级别鳞状上皮内病变(HSIL),而不是CINⅠ,CINⅡ,CINⅢ;
  f. 宫颈鳞状上皮内病变伴随累及腺体时怎么处理,跟没有累及腺体时一样吗?
  1. 宫颈锥切,病理医生为何不报内外切缘,为何不按宫颈12点来报病理结果?
  陈大夫说:你宫颈锥切的标本是否清晰的做了标记定位,锥切的技术是否过硬,切下来的东西结构是否完整可以辨认,是否跟病理医生要求过需要报告哪些内容,是否了解过病理科对于组织蜡块数目的工作量计算或者是跟患者沟通过病理组织活检的费用问题,如果上述的相关问题你都做得很好,病理医生还是没有给你想要的病理报告,那只能说病理医生不负责任,但实际上,病理医生也希望得到临床医生的认可,可实际情况是,很多临床标本送到病理医生手上的时候,没有任何标记,破碎一堆,曾经我也遇到过临床医生打电话联系我们,说他刚做了宫颈Leep手术,让我们尽可能详细的给他报告,包括分点及内外切缘,我们也知道宫颈锥切标准取材方法就是所有的组织都要取并标记好部位,这样取的话至少12个蜡块,多则22-30个蜡块,但手术标本送到病理科的时候,标本质量惨不忍睹啊,一堆碎组织,烧焦的,硬硬的,我们一看没办法做,让临床医生自己来指认定位吧,他来了,连他自己都搞不清楚。。。。。要我们找切缘,分部位。。。臣妾做不到啊!其实,在刚开展宫颈锥切手术的时候,病理医生和临床医生就应该沟通好,病理医生去看看手术怎么做的,临床医生去看看病理怎么取材发报告的,像钱教授那样,跟病理医生沟通良好,手术技术好,手术标本定位好,标记清楚,病理申请单描述清楚。。。只有相互了解才能更好的沟通,把工作做好。
  编者按:这个问题太重要!陈大夫将问题的根源讲得很清楚,病理医生多么希望临床医生去串门沟通,病理医生啥都懂,临床医生需要检讨自己啦。
  2. 为什么TBS报告单要报宫颈轻中重度炎症,如重度炎症还建议治疗后复查
  陈大夫说:这是一个历史遗留下来的模板问题,病理科没有与时俱进,需要改正。就拿我们病理科来说,TBS报告系统模板从开展薄层液基制片技术筛查宫颈癌以来就一直用,模板内容包括评价标本是否满意,微生物感染,鳞状上皮病变,腺上皮病变,最后的诊断模板如果是未见上皮内病变,后面要加轻度/中度/重度慢性炎症。模板设定成这样以后一直用,去年我们体检中心提出让我们改模板,去掉后面炎症的诊断及重度炎症时建议治疗后复查,因为他们不好给体检病人解释,体检病人多数没有症状,为什么要叫我治疗后来复查啊?要不要治疗啊?我们觉得他们的建议正确,防癌筛查嘛,完全没有必要把轻度/中度/重度慢性炎症写在诊断这里,于是我们把模板改了一下,选√一下中性粒细胞覆盖面积即可,<25%,25%-75%,>75%,后面诊断就只有NILM,建议定期复查。让我们没有想到的是,妇科医生不乐意了,特别是一些老医生,说病人啥检查都是正常的,那她那些症状怎么回事啊,明明就是有炎症啊,那我都不用给他治疗啦。。。改个模板也是需要沟通的,但我想:无论什么样的一种报告模板呈现给临床医生,一定是把TBS报告系统里所要求的4个方面的内容都报告了的,要全面的看这份病理报告,不要只看结论啊,怎么跟病人解释啊,要不要治疗啊,要结合临床病人实际的情况啊。
  编者按:仍然是沟通问题,或者说不同的检查对象,报告单要求有所不同。
  3. 宫颈活检组织做P16及Ki67检测到底有多大意义?
  陈大夫说:我们先来看官方语言:宫颈下列情况应进行p16免疫组化染色:1. HE形态下需考虑癌前病变(CIN2或CIN3)及相似病变的鉴别;2.HE形态学诊断为CIN2;3.HE形态学诊断为≤CIN1、但活检标本很容易漏诊高级别病变时(指此前细胞学结果为HSIL、ASC-H、ASC-US/HPV16+、AGC-NOS);4.专家之间根据HE判读有分歧、尤其是需鉴别CIN2或CIN3等癌前病变时。我用自己的话说就是需要诊断及鉴别诊断到底是不是HSIL的时候。具体阳性的判读标准就选择交给病理医生吧,因为这个病理医生更加专业。钱教授也提到她自己在做阴道镜的时候,什么情况下会选择给病人开P16检查呢,在拟诊断LSIL与HSIL模棱两可的时候,诊断LSIL吧,阴道镜图像让人不放心,怕低了;诊断HSIL吧,又怕过了。所以这个时候染P16就是重要的参考了,相反,不管是阴道镜图像还是HE图像,如果是确定的LSIL,确定的HSIL,都没有必要染P16。
  编者按:并非所有宫颈活检都要做P16等免疫组化,P16 免疫组化只是一种辅助鉴别手段,主要仍然靠组织细胞形态学改变来诊断,P16和Ki67目前有滥用的趋势。
  4. 为什么要做DNA倍体分析,到底有多大意义?
  陈大夫说:对于临床医生而言,病人是否需做阴道镜检查,是否需要行宫颈手术,跟是否行DNA倍体分析完全没有关系,所以在临床医生看来DNA倍体分析没有任何参考价值。但是对于病理医生而言,我认为DNA倍体分析对于做出正确的细胞学诊断还是有一定的参考价值,当DNA倍体分析发现异倍体细胞时,提醒病理医生再次认真地复片,谨慎的做出恰当诊断,太过或者不及都不行,可以提高细胞学阳性的敏感性,因为细胞核内的DNA变化总是先于细胞的形态学变化的,当然,前提必须是DNA倍体分析有严格的质控标准。还有像钱教授说的,如果你要做科研,可以收集更加全面的资料啊。对于病人而言,会增加费用支出,但是有的病人也很土豪啊,你告诉他有这个检查,他就一定要全部的所有的检查都要做,才会觉得安心。所以到底做不做,结合患者实际情况吧,是可以选择的。
  编者按:需要正确理解和使用DNA倍体分析,了解其意义及局限性。
  5. 为何宫颈细胞学报告术语与组织学报告术语一样?都为低级别鳞状上皮内病变(LSIL),高级别鳞状上皮内病变(HSIL),而不是CINⅠ,CINⅡ,CINⅢ?
  陈大夫说:60年代开始的组织学报告术语:宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)。分为三级,轻度宫颈上皮内瘤变(CIN I ),中度宫颈上皮内瘤变(CINⅡ),重度宫颈上皮内瘤变(CIN III)。三者都被认为是癌前病变。2012年,美国病理学家学会(CAP)和美国阴道镜及宫颈病理学会(ASCCP)发布了下生殖道HPV相关鳞状病变的命名标准化方案,简称为LAST方案。2014年,WHO采纳了LAST方案中的命名。LAST方案提出了对于包括宫颈在内的下生殖道HPV感染相关鳞状上皮病变进行命名的修订,推荐采用鳞状上皮内病变(squamous intraepithelial lesion,SIL)来命名,并且将其分为两级,即低级别鳞状上皮内病变(Low grade squamous intraepithelial lesion,LSIL)和高级别鳞状上皮内病变(High grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)。组织学LSIL包括扁平或外生性湿疣,CINⅠ,单纯的HPV感染;HSIL包括CINⅡ, CINⅢ及原位癌。LSIL被认为不是癌前病变,HSIL被认为是癌前病变。如果你觉得病理医生只是报LSIL或HSIL太粗糙了,你觉得有必要更具体的报告,你可以让他在报告LSIL或HSIL的后面加上具体的CINⅠ,CINⅡ或CINⅢ等等。这些都是可以沟通的。
  编者按:临床医生需要很好理解各种病理诊断名词及分类的关系,不同分类表达所代表的意思,对临床处理的指导意义。
  6. 宫颈鳞状上皮内病变伴随累及腺体时怎么处理,跟没有累及腺体时一样吗?
  陈大夫说:无论是单纯的鳞状上皮内病变,还是鳞状上皮内病变累及腺体,对于病理来说,鳞状上皮和腺上皮都是属于上皮内,并没有超出上皮的范围。完全没有累腺会比不累腺时病变重的说法。还有一点,不管是LSIL还是HSIL,都可以累及腺体,原因之一是腺体的开口在鳞状上皮上。
  编者按:这是困扰无数临床医生的问题,甚至有些医生误认为病变累及腺体就相当于癌变,以至于看见病理单上写着累及腺体就采用过于积极的治疗方法,比如子宫切除甚至子宫根治手术,希望引起大家注意,累及腺体并不是癌变,不是浸润癌。
  7. 很多医院宫颈癌筛查都是双筛,即HPV与TCT同时取材,到底谁先取呢?
  陈大夫说对于这个问题,很多人有不同的看法,我的观点与钱教授的是一致的,先取TCT,再取HPV,因为TCT作为宫颈癌筛查最重要的项目,先要保证它的细胞数量及标本质量,如果是不满意标本,会直接影响病理医生对细胞形态的判断,如果细胞太少的话,根本就不能做出诊断。第二:HPV侵犯人体后,它先跑到上皮的基底层,再从基底层向表层复制生长,通过上皮表层把复制的徒子徒孙排出去,所以当有HPV感染时,即使取材到中层的细胞,也会检测出HPVDNA。当使用PCR扩增法来检测HPVDNA时,即便是取材到少量的细胞,含少量的病毒DNA,在经过扩增后也能够得到几何数量级的增加。
  编者按:这回答了不少临床妇科医生在宫颈筛查取标本先后次序的疑问。
  8. 怎么理解HPV与TCT的关系
  陈大夫说:我的理解是这样的:TCT反应的是当前患者的宫颈情况(现在是NILM?LSIL?还是HSIL?),而HPV则是反应宫颈未来病变的危险性(未来是否有发生SIL的风险,如果现在已经有SIL,那么疾病有无进展的风险以及进展的风险有多大?),这样有利于临床医生根据患者具体情况来选择最适合的处理措施。细胞学的形态变化跟HPV感染是不同步的,不能理解为有HPV感染就一定有细胞学形态的变化,有细胞学形态的变化就一定有HPV的感染;也不能认为HPVDNA的滴度越高,细胞学的形态变化越明显,细胞学形态变化越明显,HPV的滴度越高。有非常多的HPV感染患者并没有留下细胞学变化的证据,80%的HPV感染都是一过性的。感染率虽然很高,可是最后进展为宫颈癌的比率却很低,而且从SIL到癌是一个漫长的过程,我想这也是钱教授一再强调的不要吓唬患者,不要过度治疗的原因。而宫颈癌筛查的目的,也是我们反反复复折腾细胞学、组织学、阴道镜及LeeP刀的目的,就是在SIL到癌之间进行阻断。希望每一位患者都有机会得到恰当的治疗。
  编者按:正确理解细胞学和HPV检测在宫颈筛查的作用,才能与患者沟通解释,并指导随后的干预和处理,可以避免过度干预,也不要吓唬患者。
  医生与患者的沟通是一个永恒的话题,陈大夫深有感触地说:
  这个话题要谈起来恐怕整个专栏都不够吧......但是钱教授的一句话让我很感动:“永远把患者的利益放在第一位”,而且她确实是这么去做的,如果医生都做到这一点,哪里还有什么沟通困难呢?我联想到我母亲生病及去世时的情景,久久不能释怀。我母亲作为医生的家属,很多医疗资源及人脉关系都是可以走后门的,但即便是这样,在整个诊疗的过程中我还是要到处找熟人,托关系,说好话,问专家,求解释。。。而我的母亲却不愿意我这么为难,她即使病重也怕拖累我,自己扛着,她对自己的疾病更加缺乏认识和了解,恐惧让她快速的形体消瘦,我作为她的至亲,都没有办法安慰她。。。患者绝对是弱势群体。所以我想说:医生再怎么难,医疗环境再怎么差,医患关系再怎么紧张,医生都没有患者难,患者生病时的无助,身体上的痛苦及心理上的恐惧都是医生无法体会的,作为一名医生,当你以同理心站在患者的角度思考时,你会给自己开出怎样的处方呢?你会给自己选择怎样的治疗呢?
  病理陈大夫的文章让我感动和学习,作为一名妇科临床医生,我被这位病理大夫的认真和真诚态度感染着,希望将她的文章分享给大家,并引起我们的深思和自省,再次感谢陈大夫。
阴道镜培训班内病理科大夫的课后感言
责任编辑: 希禾
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