肿瘤病理诊断规范 第9部分:结直肠癌病理诊断规范

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  本规范起草单位:浙江大学/中国药科大学、中山大学附属第一医院、中山大学附属第六医院。
  本规范起草人:来茂德、韩安家、黄艳
  1 范围
  本规范规定医疗机构病理科或其他具备相应资质的实验室进行结直肠癌病理诊断工作的基本原则、通用操作规范以及相关临床与管理部门的职责与要求。
  本规范适用于医疗机构病理科、承担肿瘤病理诊断的病理教研室、独立实验室等机构(以下简称病理科)。
  2 规范性引用文件
  下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本适用于本文件。
  《中华人民共和国执业医师法》
  《临床技术操作规范-病理学分册》
  《病理科建设与管理指南(试行)》(卫办医政发(2009)31号)
  WHO消化系统肿瘤组织学分类(2010版)
  AJCC结直肠癌分期(第八版)
  结直肠癌NCCN指南(2017版)
  3 术语和定义
  3.1 结直肠癌 colorectal carcinoma
  结直肠黏膜上皮来源,具有恶性形态学特征的细胞和/或结构,穿过黏膜肌层,浸润黏膜下层称为结直肠癌。临床研究证明,假如具有恶性形态学特征细胞不穿过黏膜肌层,一般不发生转移,为了避免过度治疗,将这一类病变分别称为高级别上皮内瘤变或黏膜内瘤变(黏膜内癌)。
  3.2 上皮内瘤变intraepithelial neoplasia和黏膜内瘤变(黏膜内癌)intramucosal neoplasia (intramucosalcarcinoma)
  结直肠黏膜上皮具有不同程度的结构和细胞异型性,根据病变程度,分为低级别和高级别两级。低级别上皮内瘤变指假复层化的异型上皮呈柱状,核卵圆形,细胞核上浮不超过整个上皮层高度的3/4。高级别上皮内瘤变(重度异型增生、原位癌),腺体结构有明显紊乱,包括共壁及筛状结构。细胞失去柱状形态,细胞变圆,排列紊乱,极向消失,细胞核出现在整个上皮层。这些细胞可进入黏膜固有层,但未穿透黏膜肌,称为黏膜内瘤变(黏膜内癌)。
  4 标本类型及固定
  4.1 标本类型
  常见的结直肠标本类型包括:内镜活检标本、内镜下黏膜切除术、内镜下黏膜剥离术标本和外科手术切除标本。
  4.2 标本固定
  4.2.1  标本的采集与送检、编号与登记、固定液及固定时间参见总则。
  4.2.2  获取后的标本应及时固定(宜离体30分钟内固定)。
  (1)活检标本:离体后,应由内镜医师及时将活检黏膜组织基底面粘附于滤纸上,立即浸入固定液中固定。
  (2)息肉切除标本:离体后立即浸入固定液中固定。
  3)内镜下黏膜切除术和内镜下黏膜剥离术标本:离体后,应由临床医师展开标本,黏膜面向上,使用大头针固定于软木板或泡沫板上,标记标本定位,黏膜面朝下放入容器内(图1),然后立即放入固定液。
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图1. 内镜下黏膜剥离术标本固定示意图
  (4)外科手术切除标本,通常沿肿瘤对侧面剪开肠管,确保标本的充分暴露和固定(图2)。
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图2. 标本固定前剖开示意图
  5 取材及大体描述规范
  取材时,应仔细核对标本基本信息,如姓名、送检科室、标本类型和送检份数等。
  5.1 活检标本
  5.1.1 描述及记录
  描述送检组织的大小(直径)及数目。
  5.1.2 取材
  送检黏膜全部取材,应将黏膜放置于纱布或透水纸中包裹以免标本丢失,宜滴加适量伊红染液标记标本。
  5.2  内镜下息肉切除标本的取材
  5.2.1 大体检查及记录
  检查息肉的切缘,明确有无蒂部以及蒂部的直径,宜用墨汁涂蒂切缘(有蒂)及烧灼切缘(无蒂)。记录息肉大小、颜色、外观(息肉样/绒毛状)、息肉基底(扁平/蒂)。
  5.2.2 取材
  (1)带蒂息肉,根据息肉大小取材,需保证有基底部组织。
  (2)无蒂息肉,明确烧灼切缘,垂直于烧灼面每隔2mm-3 mm切开,将标本全部取材;宜按同一方向包埋,记录组织块对应的方位。
  5.3 内镜下黏膜切除术和内镜下黏膜剥离术标本
  5.3.1大体检查及记录
  测量并记录标本和肿瘤的大小、肿瘤的大体分型以及肿瘤距各切缘(包括基底切缘)的距离。
  5.3.2取材
  黏膜切缘与基底切缘可用墨汁或碳素墨水标记;建议涂不同的颜料标记基底及侧切缘,以便在镜下观察时能够对切缘做出定位,并评价肿瘤切缘情况。
  每间隔2mm-3 mm平行切开标本(图3),如临床特别标记可适当调整,分成大小适宜的组织块,应全部取材并按同一方向包埋。
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图3. 内镜下黏膜切除术和内镜下黏膜剥离术标本取材示意图
  5.4 外科手术切除标本
  5.4.1 大体检查及记录
  a 描述肠管长度,记录肿瘤的特征,包括大体类型(隆起型,溃疡型,浸润型)、部位、大小(新辅助治疗后标本应测量病变的大小;内镜下黏膜切除术后标本应描述溃疡/黏膜缺损区/瘢痕的大小以及有无肿瘤的残余)、数目、浸润深度、浸润范围、肿瘤与两侧切缘以及放射状/环周切缘的距离。放射状切缘用于部分被腹膜覆盖肠段的切缘描述;环周切缘用于完全无腹膜覆盖肠段的切缘描述(图4)。宜采用墨汁标记肿瘤对应的浆膜面及放射状/环周切缘,以准确评估肿瘤浸润深度及距切缘距离。切缘阳性定义为肿瘤浸润最深处与切缘软组织距离<1mm。如果仅在淋巴结内见到肿瘤细胞与切缘软组织间距离<1mm,需在病理报告中注明。
  b 行全直肠系膜切除术(total mesorectal excision, TME)的直肠癌标本,首先用墨汁标记直肠系膜切缘,并评估系膜的完整性。应评估直肠系膜完整性,包括环周切缘、肿瘤距环周切缘的距离。
  c 环周切缘及直肠系膜完整性的判断标准见表1。
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图4. 肠管被腹膜覆盖示意图。A:完全被腹膜包被肠段,包括盲肠、横结肠和乙状结肠,肠系膜切缘等同于放射状切缘(虚线);B:部分被腹膜包被肠段,包括升结肠、降结肠、上和中1/3直肠,后腹膜切缘代表放射状切缘(虚线);C:完全无腹膜包被,如下1/3直肠,环周切缘代表放射状切缘(虚线)。
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  d 淋巴结取材应按淋巴引流方向进行分组,一般分为肠上淋巴结、肠旁淋巴结、中间淋巴结及中央淋巴结(图5)。肠上淋巴结指离肠壁最近、位于肠壁浆膜下的淋巴结;肠旁淋巴结指位于边缘动脉和肠壁之间的淋巴结;中间淋巴结指位于结肠动脉的周围,沿各结肠动脉分支排列的淋巴结;中央淋巴结指位于各结肠动脉根部和肠系膜上、下动脉根部的淋巴结。建议临床医生将淋巴结分组送检(离体后病理科医生无法区分淋巴结分组)。
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图5. 结直肠区域淋巴结取材示意图
  记录淋巴结的数目、大小,有无融合,有无与周围组织粘连,如有粘连,需附带淋巴结周围的结缔组织。
  5.4.2 取材
  (1)肿块:沿肠壁长轴、平行于肠壁切取肿瘤组织,视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别取材,肿瘤浸润最深处至少取1块全层厚度肿瘤及肠壁组织,以判断肿瘤浸润的最深层次,尤其需要注意浆膜受累情况。切取能够显示肿瘤与邻近黏膜关系的组织。取材应包括肿瘤浸润最深处、肿瘤与肿瘤周围交界处的组织;若病变不明显或新辅助治疗后根治术标本,可疑区域(包括瘢痕区或纤维化区)需全部取材,应附图显示并标记取材组织块的位置(图6)。如见其他异常病灶(如息肉、憩室等),应取材。取材组织大小不大于2.0cm×1.5cm×0.3 cm。
  (2)切缘:取远侧、近侧手术切缘。推荐取放射状/环周切缘,对于可疑浆膜或放射状/环周切缘阳性的病例,需用不同颜料标记,分别取材(图7)。
  (3)切除标本若包含回盲部或肛管、肛门,应于回盲瓣、阑尾、齿状线、肛缘取材。若肿瘤累及上述部位,切取充分显示病变程度的组织块。
  (4)包埋所有检出的淋巴结,较大淋巴结应剖开包埋。对未经新辅助治疗的规范化根治术标本宜至少检出12枚淋巴结。
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图 6 结直肠癌标本取材部位示意图
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图7 结直肠癌放射状切缘(A)和环周切缘(B)取材示意图
  6  病理组织学分型、分级和分期
  6.1 组织学分型(附录A)
  6.2 组织学分级
  结直肠癌的组织学分级建议采用4级分类法,与组织学分型高、中、低分化和未分化相对应。病理报告中应描述有无脉管和神经束浸润。普通型腺癌中含有特殊组织学类型如黏液腺癌或印戒细胞癌时应注明比例。所有根治术后标本均应报告近切缘、远切缘、放射状/环周切缘情况。
  结直肠癌组织学分级与组织学分型的相关性见表2。
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  6.3 结直肠癌TNM分期(附录B)
  7 新辅助治疗后根治切除标本的病理学评估
  推荐采用Ryan等修订的版本(附录C)。
  8 错配修复蛋白检测和KRAS,NRAS和BRAF突变检测
  建议对结直肠癌组织进行错配修复蛋白(mismatch repair proteins)免疫组化检测,以指导临床治疗和评价预后,必要时进行微卫星不稳定性(microsatelliteinstability, MSI)检测。对于进行靶向治疗的患者应行KRAS、NRAS和BRAF突变检测。
  开展免疫组化和分子病理检测的实验室应建立内部质量控制和认证体系,不具备检测条件的单位应妥善准备好标本,提供给具有相关资质的病理科进行检测。
  9 病理报告内容及规范(附录D-E)
  9.1 病理报告内容应包括标本类型、肿瘤部位、大体类型、肿瘤大小、组织学类型及分级,浸润深度,有无脉管和神经侵犯,切缘及淋巴结转移情况。对于内镜黏膜切除术和内镜下黏膜剥离术标本应报告标本切缘及黏膜下浸润深度并分级。
  9.2 应评估新辅助治疗后根治术标本疗效反应。
  9.3 建议报告错配修复蛋白表达情况(MLH1、MSH2、MSH6、PMS2)、分子病理检测KRAS、NRAS、BRAF基因状态和微卫星不稳定检测结果。
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  参考文献:
  1. Bosman FT, Carneiro F, HrubanRH, et al. WHO Classification of Tumours of the          Digestive System, 4th Edition. Geneva, Switzerland:WHO Press; 2010: 131-146.
  2. ParfittJR, Driman DK. The total mesorectal excision specimen for rectal cancer: areview of its pathological assessment. J Clin Pathol.2007, 60: 849-855.
  3. RyanR, Gibbons D, Hyland JMP, et al. Pathological responsefollowing long-course neoadjuvantchemoradiotherapy for locally advanced rectalcancer. Histopathology. 2005: 47(2): 141-146.
  4. BensonAB, Venook AP, Bekaii-Saab T, et al. NCCN Clinical Practice Guidelines inOnclology: Rectal Cancer, Version 3. 2015.
  5. 中国结直肠癌诊疗规范(2015版). 卫计委医政医管局,2015.
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责任编辑: 希禾
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