正确率仅为22%,这又是多复杂的案例?!--揭秘福尔摩斯案件九

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  福尔摩斯
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  两周一次的疑难病例讨论直播根本没办法解馋?直播回看颠来倒去得看却苦于没有新的病例来检测自己的能力?视频太烧流量路上总不知道看点什么打发时间?别急!小衡隆重为大家推出「福尔摩斯探案系列」。
  这个社区有料、有趣、又有温度。在这里,我们描述病例,提供病例图片;在这里,你悉心作答,静待结果公布。
  「案件」回顾
  描述信息
  患者,女,71岁,2年前因腹胀腹痛诊断急性胰腺炎发作,检查发现胰腺多发小结节,考虑IPMN,未行处理治疗。两年来持续腹胀,背痛,遂至我院就诊。
  胰腺CTA::胰腺体尾部胰腺实质萎缩,主胰管及多发分支胰管不均匀扩张伴囊状改变,胰体部明显、管径最大约1.8cm,胰体近颈部见可疑附壁不规则实性结节影,边界不光整,大小约1.3x0.9cm,增强后呈渐进性中等强化;另主胰管内似见几枚附壁结节影。病灶与胃体小弯侧贴近,脾静脉受压、局部管腔明显狭窄,远端管径略增宽。诊断意见:考虑胰腺混合型IPMN(累及胰腺体尾部),胰体部实性结节,合并恶性病变不排除,脾静脉受压狭窄。
  肿瘤指标无异常。
  术中所见:胰体部可见一直径约6.0cm肿块,囊实性,肿块累及周围血管组织,粘连胃后壁。
  送检组织大体: “胰体尾+脾脏”:部分胰腺大小10.5×6.0×1.5cm,距胰腺切缘0.3cm,切面见一囊实性肿物,大小7.0×4.5×1.5cm,灰白边界不清。
  镜下所见
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  案件发布时,小衡提供了五个考虑诊断选项,共有175位老师参加投票,投票结果如下:
  A、导管内乳头状黏液性肿瘤癌变,部分低分化腺癌(36票,占21%)
  B、碰撞瘤(导管内乳头状黏液性肿瘤伴神经内分泌肿瘤)(83票,占47%)
  C、含残留胰管的神经内分泌肿瘤(7票,占4%)
  D、伴胰岛细胞增生的导管腺癌(11票,占6%)
  E、混合性导管-神经内分泌癌(38票,占22%)
  说明:选项百分比结果采用四舍五入计算,存在一定误差。
  谜底揭晓及讨论
  免疫组化
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  免疫组化结果汇总
  腺管样区域(上皮)
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  (实性区)细胞较一致区
正确率仅为22%,这又是多复杂的案例?!--揭秘福尔摩斯案件九
  「胰体尾+脾脏切除标本」混合性导管-神经内分泌癌(腺癌成分:导管内乳头状黏液性肿瘤癌变为中分化导管腺癌;神经内分泌成分:神经内分泌瘤,G3)。
  讨论
  刘慧芳
  上海瑞金医院  硕士
  病理规范化培训医师
  本例患者为老年女性,CT增强扫描提示胰腺混合型导管内乳头状黏液性肿瘤(Intracellular papillary mucinous neoplasm, IPMN)累及胰腺体尾部,合并恶性病变不排除。送检胰腺肿块镜下有两类细胞及结构:一类区域低倍镜下可见胰管病变,肿瘤细胞主要累及主胰管和分支胰管,导致主胰管和分支胰管扩张,表面附有少量黏液样物,扩张胰管内衬覆黏液柱状上皮为主,部分区域呈单层,部分区域呈复层,形成有纤维血管轴心的乳头状结构,乳头大小不等,部分区域上皮异型性明显,乳头排列杂乱,微乳头明显增多,形成不完整或者不规则的管状或者腺样结构,黏液腺体浸润胰腺间质,伴周围间质反应,可见神经侵犯。另一类肿瘤细胞相对小而一致,核圆形,卵圆形,形态规则,胞质中等淡染,染色质细颗粒状,核仁不明显,核分裂少见,肿瘤细胞呈梁索状、腺泡状、巢片状分布,间质血窦较丰富,未见明确坏死。两类细胞结构相互交错混杂,尤其是浸润性黏液腺体与巢片状小细胞成份分界不清。
  经过仔细阅片,腺上皮区域需要考虑导管内乳头状黏液性肿瘤癌变,实性区域可能为低分化腺癌或神经内分泌肿瘤,需行免疫组化进一步明确,并考虑以下鉴别诊断:
  1、导管内乳头状黏液性肿瘤癌变伴部分低分化腺癌成份:
  本病例中,少量浸润性癌成份为单个或小簇肿瘤细胞,分化较差,因此低分化腺癌要考虑。低分化腺癌往往由分化差的腺体构成,瘤细胞可呈实性巢样排列,可见单个细胞浸润,但肿瘤细胞异型性更明显,可从未分化小细胞到瘤巨细胞,且核分裂像多见并可见病理性核分裂像,这类细胞具有胰腺导管腺癌的免疫表型特征如高表达CK7、 MUC-1/MUC-2,而不具有神经内分泌标记的特征。
  2、碰撞瘤
  又称邂逅瘤,发生在同一部位的组织学起源完全不同的2个独立肿瘤,可彼此靠近,但强调两者之间在地理位置上无移行性改变和混合,两种肿瘤互相独立存在,中间隔以非肿瘤性间质。
  3、伴残留胰管的神经内分泌肿瘤
  神经内分泌肿瘤可因累及胰管导致其节段性阻塞造成远端胰管扩张,可形成大小不等的囊腔,胰管上皮内衬高柱状上皮,或者有黏液性上皮,可受压变扁,也可增生或鳞状上皮化生,与高分化的导管腺癌很难鉴别。鉴别要点为:残留的胰管分布保留胰腺的小叶结构,上皮细胞往往呈萎缩性改变,缺乏异型性,无病理性核分裂象,无间质浸润及神经侵犯,缺乏肿瘤性的促纤维增生性间质,在残存扩张胰管周围可见典型的神经内分泌肿瘤成分。
  4、伴胰岛细胞增生的导管腺癌
  多在慢性胰腺炎的背景下,非肿瘤性胰腺导管及腺泡萎缩,被纤维组织包裹的胰岛的体积和数量会有所增加,可呈条索状和丛状,细胞较一致,形态温和,多缺乏神经内分泌肿瘤常见的巢团状、器官样结构,免疫组化染色可显示各类型胰岛细胞多克隆性增生,同时患者临床上可出现典型的Whipple三联征(1.空腹、精神紧张或劳累时发作; 2.发作时血糖< 2.8mmol/L; 3.进食或静脉注射葡萄糖后症状缓解)。
  我们进一步分析该病例的诊断思路,依据临床特点及影像学检查我们首先考虑其基础病变是IPMN。IPMN是最常见的胰腺导管内病变,多表现为胰腺囊肿;根据乳头结构及被覆上皮的细胞分化特点,IPMN可分为4种类型:胃型、肠型、胰胆管型及嗜酸细胞型;胃型IPMN的乳头主要是单纯乳头,也可以是息肉样突出物,由密集排列的腺管构成,腺管类似胃幽门腺体,细胞可有轻度异型性;肠型IPMN类似结肠绒毛状腺瘤,呈弥漫增生的单纯乳头,乳头表面被覆假复层上皮细胞,细胞核雪茄烟样,染色质粗,无或有小核仁,细胞之间见较多的杯状细胞;胰胆管型通常乳头排列杂乱,分支复杂,微乳头明显增多,乳头表面被覆1~5层立方细胞,细胞异型性明显,细胞内黏液相对较少;嗜酸细胞型最罕见,上皮细胞嗜酸性,胞质较宽。IPMN病理分型及分类有明确的诊断标准,免疫组织化学对诊断和分型具有一定的帮助:MUC5AC在胃型、肠型及胰胆管型中多阳性表达, MUC2和CDX2为肠型IPMN的标志物。IPMN被覆上皮的形态及分泌黏液与IPMN的生物学行为关系极为密切,一般认为胆胰型及嗜酸细胞型IPMN往往伴有高级别上皮内瘤变从而容易进展为导管腺癌;肠型IPMN与胶样癌密切相关,且在临床分期相同的情况下,胶样癌比普通导管腺癌具有较好预后。本病例根据组织学形态及免疫组化染色显示为胃型IPMN,肿瘤的一部分成分癌变为中分化导管腺癌。
  胰腺神经内分泌肿瘤(PanNEN)是一类较少见的胰腺恶性肿瘤,2017年WHO神经内分泌肿瘤分册对PanNEN分类分级在以往诊断标准上进行了部分调整,具体如下表所示:
正确率仅为22%,这又是多复杂的案例?!--揭秘福尔摩斯案件九
注 NET:神经内分泌瘤;NEC:神经内分泌癌
  胰腺神经内分泌肿瘤确诊依赖于形态学和免疫组化检测:神经内分泌瘤(NET)细胞分化良好,呈现器官样结构,细胞异型性不大,核分裂相对少见,没有坏死;神经内分泌癌(NEC)分为小细胞型和大细胞型,有其不同形态特征,在此不一一赘述;神经内分泌肿瘤往往弥漫表达神经内分泌标记Syn、CgA、CD56或至少表达此三个标记之中的两个。在本例中部分区域显示分化良好的器官样结构,无坏死,核分裂少见,免疫组化染色显示该区域弥漫表达神经内分泌标记,Ki-67指数热点区约为30%,因此该区域神经内分泌肿瘤成份应诊断为G3级神经内分泌瘤。
  胰腺组织包含两个部分,即外分泌腺(由导管和腺泡构成)和内分泌腺(由胰岛细胞构成),胰腺肿瘤大多数起源于这些细胞,因此胰腺伴有混合分化的肿瘤包括混合性导管-神经内分泌癌、混合性腺泡-神经内分泌癌、混合性腺泡-导管腺癌、混合性腺泡-神经内分泌-导管腺癌。而混合性导管-神经内分泌癌的诊断至少包括以下几个要点:1.具有腺管形成或黏液产生等经典腺癌成份;2.同时具有神经内分泌肿瘤成份;3.两种成分密切交织混合在一起,均为恶性,每种成分至少各占30%以上;4.其中神经内分泌肿瘤成份往往为低分化神经内分泌癌(即小细胞或大细胞神经内分泌癌),仅少数病例为神经内分泌瘤。本例即为“少数病例”中的一例,中分化导管腺癌与G3级神经内分泌瘤混合。因此该病例结合患者临床症状、影像学资料、组织学形态及免疫组化表型,应归属混合性导管-神经内分泌癌。
  由于胰腺混合性分化的肿瘤很少,其形态和生物学行为均存在异质性,需要我们在诊断过程中用心总结其特征表现,给临床治疗提供依据,以期改善患者的预后。
责任编辑: 赤赤
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