AUA中国专家研讨会│林毅教授解读前列腺癌最新指南推荐和临床管理策略

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第113届美国泌尿外科学会(AUA)
        第113届美国泌尿外科学会(AUA)近日在美国旧金山召开,在会议的最后一天,《肿瘤瞭望》邀请了多位参会中国医生举办了一场AUA会中会,围绕2018 AUA前列腺癌领域的热点进行研讨。天津医科大学总医院林毅教授主持了会议,并介绍了2018 AUA的一项报告“2018 Prostate Cancer Update:Clinical Guidelines& Management”,参会中国医生结合中国的临床现状展开热烈讨论。北京大学第一医院宋毅教授回顾了2018 AUA在前列腺癌领域的热点研究。
AUA中国专家研讨会
        本文介绍了林毅教授针对前列腺癌指南与治疗策略更新的解读,以及中国专家现场讨论。
  一 前列腺癌风险分层
  在美国,前列腺癌约占所有癌症诊断的30%,93%为局限性前列腺癌,5年生存率达99%。这一点与中国的情况有所不同,目前中国约2/3的前列腺癌患者确诊时已经是晚期。前列腺癌危险度分级为治疗方案提供依据,根据血清PSA、Gleason 评分和临床分期将前列腺癌分为极低危/低危、中危、高危三类。极低危前列腺癌的标准为:T1-T2a期肿瘤、Gleason评分≤6分、PSA<10ng/ml、穿刺活检<3针阳性且每针的癌组织≤50%、PSA密度<0.15ng/ml/cc。
AUA中国专家研讨会
        前列腺癌风险分层
AUA中国专家研讨会
牛文明
        参会中国专家针对低危前列腺癌的诊断展开讨论。武田中国医学顾问牛文明指出,在中国,临床上极少诊断出极低危患者的病例。林毅教授认为这与每家医院的病理医生的水平有关。很多医院存在病理报告不完整和不规范的情况,比如有些医院的医生在病理报告里会记录有几针是穿刺阳性,但没有记录每针的癌组织成分占比,病理诊断方面缺乏统一标准。在北京一些大医院举行的MDT讨论中,前列腺癌诊断的规范性实现了与国际接轨。总之,要改善前列腺癌的风险分层,除了临床医生的规范操作,还需要病理科的支持。
  前列腺特异性抗原(PSA)检测于上世纪八十年代开始用于前列腺癌筛查,关于PSA筛查的争论一直甚嚣尘上。2012年版美国预防服务特别工作组(USPSTF)关于前列腺癌筛查的意见为:不建议对美国任何年龄的男性进行PSA筛查。然而停用PSA筛查导致了侵袭性前列腺癌的发病率升高。2017年USPSTF推荐55~69岁的男性进行PSA检测。在2018年5月发布的USPSTF前列腺癌筛查的最终推荐声明中,前列腺癌PSA筛查在55~69岁的男性中推荐为等级C,即视个体情况推荐筛查。USPSTF不建议≥70岁的男性接受以PSA为基础的前列腺癌筛查。
  AUA指南推荐男性在55岁开始PSA筛查,某些特定高发人群如非洲裔和有家族史的人群的筛查年龄可提前,AUA指南推荐2年一次PSA筛查。林毅教授指出,中国泌尿外科协会(CAU)指南推荐每年一次PSA筛查,大部分国家一般推荐2~3年筛查一次,CAU指南已经4年没有更新。但是中国还没有实现正规的前列腺癌PSA筛查,经济水平、教育文化程度以及对前列腺癌的认知是重要影响因素。
  二 临床局限性前列腺癌的最新指南推荐
  1、治疗决策的考虑因素
  临床医生为患者制定治疗决策时通常应考虑的因素包括:肿瘤分期/分级、患者的价值观和偏好、预期寿命、患者治疗前的一般功能状态/GU系统功能状态(pre-tx general functional/GU status)、治疗后的预期患者功能状态、短期和长期副作用、挽救性治疗的可能性,以及生活习惯改变(戒烟、饮食和锻炼)。
  2、不同风险等级患者的治疗推荐
  低危/极低危前列腺癌:在诊断方面,AUA指南不建议行腹部盆腔CT扫描以及常规的全身骨扫描。在治疗方面,AUA指南推荐首先是主动监测;进展风险相对较高的患者可选择根治性手术或者根治性放疗;预期寿命<5年的患者可以考虑等待观察;高能聚焦超声(HIFU)等局灶治疗的证据仍显不足。AUA认为目前肿瘤标志物检测在选择主动监测方面的作用尚不明确。
  在中国,由于极低危的患者比较少被发现,患者也不太愿意接受主动监测,极低危患者的管理与国际性指南存在差距。
  中危前列腺癌:对于预后较差的患者,盆腔磁共振检查和全身骨扫描检查是极其必要的。在治疗方面,根治性切除手术或者放疗联合内分泌治疗作为标准治疗推荐;预后较好的患者可考虑局灶治疗;预期寿命<5年的患者可考虑等待观察;局灶治疗(冷冻治疗、HIFU)不是标准推荐方案。
  高危前列腺癌:AUA指南推荐常规进行CT/MRI检查和全身骨扫描。对于高危局限性前列腺癌,前列腺根治性切除或放疗联合内分泌治疗应作为标准治疗推荐;不应推荐主动监测;对于预期寿命不足5年的患者可以考虑等待观察;临床试验以外,不推荐局灶治疗。
  三 何时使用生物标志物和MRI?
  多参数磁共振成像(mpMRI)在前列腺癌早期诊疗领域显示出了多方面的优势,相比标准的经直肠超声引导下前列腺穿刺,MRI引导的靶向融合穿刺可有效提高临床有意义的前列腺癌的检出率。参会中国专家们分别介绍了mpMRI诊断和MRI融合穿刺在其所在医院的应用情况。由于mpMRI检查耗时较长,很多医院和中国的患者不愿意做mpMRI。参会医生也对MRI-TRUS融合引导的前列腺靶向穿刺在国内的开展情况进行探讨。
  除了传统的PSA以外,目前还涌现了很多新的前列腺癌诊断标志物,目前研究较多的有血液前列腺健康指数(phi)、4k Score和尿液PCA3等。美国和欧洲的多项研究已经证实,4K评分能够提高高级别前列腺癌预测的准确性;phi血液检测可检测数种形式的PSA,而非传统的只检测一种,可用于预测主动监测期间的疾病进展。在精准医学时代,前列腺癌基因诊断发展迅速。目前常用的商业化检测试剂盒有OncotypeDX、Prolaris和Decipher。
陈恕求教授
        目前这些诊断标志物还不能代替穿刺活检,但在临床有其参考价值。东南大学附属中大医院陈恕求教授对此举例说明:其它检查怀疑有前列腺癌时,要明确诊断就要进行穿刺活检,若第一次穿刺结果为阴性,可参考生物标志物的检测结果,避免再次活检。基因检测也可用于将患者进行分层,有助于发现临床恶性程度较高的肿瘤,提高有临床意义的前列腺癌的检出。
  前列腺癌基因检测的应用目前存在以下局限性:研究证明OncotypeDX、Prolaris检测可影响治疗决策,其对患者长期生存的影响尚属未知,美国也缺乏长期研究数据。费用(>$3000)和成本效益是需要考虑的问题,在MRI等检测手段基础上增加标志物检测的价值尚不清晰,目前还没有比较性研究评估OncotypeDX、Prolaris以及Decipher哪个成本效益更高。持续的生物标志物检测在主动监测期间的作用未证实,无法代替穿刺活检。
2017版NCCN指南推荐的检测选项
2017版NCCN指南推荐的检测选项
宋毅教授
宋毅教授
        牛文明认为,生物标志物检测无疑是有价值的,但要在临床应用还需要大幅降低成本,并教会医生掌握应用时机和方法。宋毅教授分析了基因检测在中国的临床应用面临的困难,美国FDA批准的基因检测技术会很快医保覆盖,这在中国不太可能;中国的公司也展开前列腺癌基因检测项目的研发(比如phi检测),然而行业内的一些乱象也令人担忧。基因检测在实际临床中的操作更加困难,明年或后年美国可能会发布真实世界的研究结果。
  四 前列腺癌局灶治疗
  目前常用的局灶治疗包括冷冻消融、HIFU和光动力疗法等。纳米颗粒局部植入化疗是一种比较新的局灶治疗手段。
  2018 AUA会议有诸多关于HIFU的报告。2015年FDA批准HIFU用于前列腺组织消融治疗,目前尚未批准使用HIFU设备治疗前列腺癌。HIFU治疗的前列腺癌需要符合以下条件:T1或T2局限性前列腺癌,Gleason评分为6或7分;前列腺癌体积较小(<40gm),PSA<20;患者对生活质量要求较高;患者不愿接受手术或放疗。
徐文峰教授
徐文峰教授
        佛山市第一人民医院徐文峰教授介绍了他在临床中开展的前列腺癌局灶治疗的经验。徐教授在2006年将HIFU用于前列腺癌治疗,HIFU治疗的年龄最大的患者是96岁。2008年开始前列腺癌的冷冻治疗,冷冻治疗选择相对早期的患者,大部分是中低危局限性前列腺癌。徐教授也将冷冻治疗用于一小部分高危局限性前列腺癌,复发患者加用放射治疗。有一例高危患者在2009年进行冷冻治疗,4年后复发,给予放射治疗,目前患者状况良好。局灶治疗还缺乏大型RCT研究证据的支持,美国和北欧国家开展的研究比较多。
康健教授
康健教授
        中国医科大学附属第一医院康健教授也分享了开展冷冻治疗的经验。他称之为靶向冷冻治疗,比如对于穿刺结果为T2a(肿瘤局限于单叶内的1/2)的高龄患者,不是针对整个腺体进行冷冻,而是只针对部分腺体进行冷冻治疗。还有另一种情况,晚期前列腺癌患者存在尿潴留等问题时,手术治疗会比较麻烦,给予冷冻治疗可使腺体缩小。
  五 最新临床试验
  报告介绍了几项重要临床试验的最新进展情况,包括纳米紫杉醇(NanoPac)局部化疗用于前列腺癌的剂量递增II期研究。该研究假设纳米紫杉醇可延长恶性肿瘤区域的药物暴露时间,减少全身毒性。在2017年9月~2018年5月,研究入组了18例患者,目前还没有研究结果。
  寡转移前列腺癌复发后,是进行主动监测还是给予转移灶定向治疗?STOMP试验3年随访结果证明,针对转移灶的定向治疗可延长患者生存。ORIOLE试验证明,相比观察等待,立体定向射频消融可减少寡转移前列腺癌的疾病进展。
  在Andre Abreu等人开展的机器人辅助经腹膜盆腔淋巴结清扫(RPLND)治疗仅淋巴结复发的前列腺癌研究(BJUI, Dec 2016)中,患者接受机器人辅助sRPLND治疗,中位手术时间为4.8小时;平均清扫淋巴结83枚,阳性淋巴结平均为23枚,随访2个月时PSA水平下降83%。宋毅教授点评了这项研究,他指出由于人种差异,中国患者RPLND手术切除的淋巴结一般不会像这项研究中那么多,我们不能照搬西方的研究结果。
  小结
  前列腺癌生物标志物检测正在发展;临床磁共振波谱(MRS)有助于前列腺癌肿瘤分期和组织分级;MRI从1.5T、3T发展到现在的7T MRI;局灶治疗、激光消融、光动力疗法、纳米紫杉醇局部化疗都是未来的研究焦点。

责任编辑: 希禾
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