2018版CSCO恶性肿瘤诊疗指南公布---基于循证医学证据、兼顾诊疗可及性和专家意见 更适合中国临床实践

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2018版CSCO恶性肿瘤诊疗指南公布---基于循证医学证据、兼顾诊疗可及性和专家意见 更适合中国临床实践
  南京——2018年4月21日,中国临床肿瘤学会(CSCO)于南京召开了CSCO指南会,近千名来自全国各肿瘤领域的临床工作者,参加了会议,交流研究结果,见证指南更新。4月21日早上8点,CSCO召开了新闻发布会,CSCO理事长李进教授,前任理事长吴一龙教授,副理事长秦叔逵教授、梁军教授、徐瑞华教授、王绿化教授、程颖教授,秘书长江泽飞教授、郭军教授,出席新闻发布会并回答记者提问。
  为积极响应建设“健康中国”的伟大部署,配合国家医药、卫生行政部门和社会保障部门进一步做好肿瘤防治工作,推动全国临床肿瘤学科的规范化建设,帮助各级医务人员提高诊治和研究水平,CSCO本着“兼顾地区发展不平衡、兼顾药物和治疗措施的可及性、兼顾肿瘤治疗价值”基本原则及核心思想,制定一系列常见恶性肿瘤诊疗指南。
  2016年,CSCO发布肺癌诊疗指南,2017年,CSCO发布了包括结直肠癌、乳腺癌、胃癌和恶性黑色素瘤等4种常见恶性肿瘤诊疗指南,指南发布以来,受到专业人士和社会各界的广泛认可。2018年,CSCO指南工作委员会将更新肺癌、乳腺癌、胃癌、结直肠癌指南,同时还将新发布肾癌、头颈肿瘤、甲状腺癌、肉瘤、胰腺癌、肝癌、血液肿瘤、食管癌等八个指南。
  CSCO指南特点
  基于循证医学证据、兼顾诊疗产品的可及性、吸收精准医学新进展,制定中国常见癌症的诊断和治疗指南,是CSCO的基本任务之一。近年来,国际指南的制定出现了一个新趋向,即更多地考虑诊疗资源的可及性,这尤其适合发展中国家和地区差异性显著的国家及地区,CSCO指南需要兼顾地区发展差异、药物和诊疗手段的可及性以及肿瘤治疗的社会价值三个方面。
  CSCO指南的具体特点可以概括为:针对恶性肿瘤的诊疗问题,以前分为基本策略和可选策略,基本策略属于可及性好的普适性诊疗措施,可选策略属于在国际或国内已有高级别证据,但可及性差或效价比超出国人承受能力的药物或质量措施,或临床实用但证据等级不高的措施。而2018年在更新和新制定指南时,指南工作委员会要求各指南专家委员会,要更加重视中国学者的研究成果和CSCO专家的意见,增加CSCO专家委员会专家的不同推荐等级,更便于专业人士参考使用。
  下面分别介绍各癌种指南的特点。
  《2018肺癌诊疗指南》特点
  2018年是CSCO原发性肺癌指南的第3次发布,更新内容主要包括以下几方面:①分子分型,根据ADJUANT、EVAN研究推荐早期术后患者行EGFR 检测;②外科治疗部分增加机器人手术的推荐;③术后辅助治疗:增加EGFR TKIs的推荐;④晚期EGFR敏感突变NSCLC患者:根据FLAURA研究推荐奥希替尼的一线治疗,根据BRAIN研究推荐EGFR突变伴有≥3个脑转移病灶的患者一线应用EGFR TKI;⑤基于CFDA批准克唑替尼治疗ROS1阳性的适应证,增加ROS1阳性NSCLC治疗的推荐内容;⑥驱动基因阴性NSCLC患者:增加恩度+NP方案治疗非鳞癌和奈达铂+多西他赛方案治疗肺鳞癌的推荐。
  此外,2017国家医保目录调整及部分药物大幅降价,一些新药和新适应证也得到CFDA的正式审批,显著提高了我国肺癌患者的新药和基因检测方法的临床实用性。2018年指南也基于此并结合全国120余位肺癌专家的投票结果,对于既往已经写入指南的部分方案进行了推荐级别的重新修订;另外也重新梳理了未上市新药的相关内容。与国际肺癌指南相比,内容更加详尽、更符合中国国情,具有更好的临床实践操作性。(程颖  柳菁菁)
  《2018 CSCO头颈部肿瘤诊疗指南》
  头颈部肿瘤作为常见的恶性肿瘤,具有分类复杂和治疗手段争议较多的特点,因此多学科联合诊疗(MDT)具有重要的意义。本次CSCO头颈部肿瘤指南的发布,有利于规范整体治疗原则、推进多学科协作。本指南的特点在于突出重点和加强实用性,聚焦于常见头颈部鳞癌的口腔、口咽、喉和下咽等4个主要部位,分别进行简明扼要的表格式治疗推荐,并在关键点加以注释和文献标注。本指南与国际上其他指南的重要区别,在于充分考虑到国内治疗水平的不均衡性,采用分级专家推荐的形式,能够保证基本的治疗标准,同时也提倡根据实际情况进行更高水平的治疗推荐。(郭晔)
  《2018 CSCO持续/复发及转移性甲状腺癌诊治指南》
  甲状腺癌以其发病率逐年增高而引起全球性关注,此外,因患者生存期较长,其患者群基数亦不容小视。针对持续、复发及转移性甲状腺癌的及时诊断及治疗一直是临床诊疗的难点和重点,其处置也因我国地域经济及学术发展不平衡而备受争议。CSCO甲状腺癌专家委员会组织甲状腺肿瘤诊疗相关学科,包括外科、病理、核医学、放疗科、内分泌科等多学科协作(MDT)的专家,基于循证医学并兼顾我国地区发展差异、药物和诊疗手段的可及性、普适性以及治疗的社会经济价值,讨论制定《2018版CSCO持续/复发及转移性甲状腺癌诊疗指南》,以期为规范持续/复发及转移性甲状腺癌的诊疗提供推荐指导意见。
  目前有关持续/复发及转移性甲状腺癌的诊治,仍缺乏高级别的循证医学证据,因此,本指南也将在今后逐步完善对相应临床问题的推荐。(林岩松)
  《2018 CSCO胰腺癌诊疗指南》
  胰腺癌诊疗指南发布的重要意义,在于本指南是中国目前发布的首部胰腺癌指南。2014年CSCO胰腺癌专家委员会发布了《胰腺癌综合诊治中国专家共识(2014年版)》,后续更新后2016年颁布,并在全国范围巡讲推广。此次发布的《2018 CSCO胰腺癌诊疗指南》是将前述中国专家共识上升为指南层面,对循证医学证据进行了详细的分级,并明确了中国专家的推荐。该《指南》推广将更好、更全面的规范中国胰腺癌的综合诊治。
  胰腺癌指南的重要特点为从胰腺癌MDT模式和诊疗总则开始,包括影像诊断、病理诊断原则、和外科手术、内科治疗、放射治疗、介入治疗、中医中药治疗和最佳支持治疗等多个方面,且根据循证医学等级和中国可及性,明确了中国专家的推荐等级,更符合中国国情。
  本版指南与国际其他指南的重要区别在于,目前国际上胰腺癌公认的指南主要有《美国国立综合癌症网络(NCCN)指南》和《欧洲肿瘤内科学会(EMSO)指南》。《NCCN指南》主要根据目前的新的循证医学证据更新快速,《EMSO指南》更新较慢,但有根据专家意见进行推荐。中国的《CSCO胰腺癌诊疗指南》即采纳了新的循证医学证据,同时也根据中国的国情进行了专家推荐,后续也将每年进行内容更新和推荐,且加入了部分具有中国特色的内容,比如中国人群的临床研究结果和中医中药的治疗等。更符合中国国情,写作模式简洁清楚,更易掌握和适用,也更方便在不同级别的医院普及使用。(王理伟  崔玖洁)
  《2018 CSCO胃癌诊疗指南》
  2018版指南更新的重要意义体现在内容更新过程中参考了国内外胃癌研究数据和动态,结合了我国临床实际状况贯穿“学习、吸收、创新、提高和引领”的宗旨,更新希望制定一部真正符合我们这个“胃癌大国”国情的诊疗指南,一部为我国各个层次医疗机构医生提供实用性强、可读性高、便于理解和应用的临床指南。期待它能更加有效促进各地对胃癌标准化诊治的认识,在推动胃癌规范化治疗中起到积极的作用。同时借助CSCO胃癌专家委员会的学术推广和合作平台鼓励开展基础转化和临床研究,让胃癌诊治研究的国际舞台发出中国声音。
  我国是胃癌高发国家,CSCO胃癌指南能参考国外指南的数据有限,更多的是结合我国胃癌的发病特征,人种遗传学和生物学行为差异。所以CSCO胃癌指南更需要立足国情,以实用性为导向,用数据说话的普适性指南。
  CSCO胃癌指南有别于当今国际胃癌指南如美国NCCN胃癌指南,欧洲ESMO胃癌指南和日本胃癌指南等,除编写格式上的不同,更看重内容上的不同。CSCO胃癌指南参考国外高级别的医学研究结果同时,中国专家学者结合技术、经济和政策等原因,兼顾考虑到我国地区间发展的不平衡以及药物使用、治疗措施的可及性等,对相关证据做了专家共识度的判断,参与不同等级的临床诊治推荐,同时中国是胃癌大国,近几年该领域的专家开展了不少针对国人的高水平研究,基于我国临床治疗和临床研究现状,我们将国内的临床经验、临床研究数据融入到指南中。(徐瑞华  王风华)
  《2018 CSCO肾癌诊疗指南》
  CSCO肾癌专家委员会自2013年起开始进行指南编写的工作。本次发布的2018版CSCO肾癌诊疗指南较以往有很大的变化,特别是在内科治疗方面加入了许多新内容,与国际接轨更为密切,更加强调和重视中国临床实践及中国循证医学证据,兼具前沿性和实用性。
  指南更新主要体现在以下几方面:①强调首先对肾癌患者进行危险因素分层,引入国际公认的亨氏评分系统,进行低、中、高危评分;②强调主动监测的重要性;③结合新的国际研究证据和中国即将上市或开展临床试验的新药情况,根据危险因素分层给出合理的治疗推荐,例如推荐卡博替尼用于中高危晚期肾癌患者的一线治疗,伦伐替尼联合依维莫司作为标准二线治疗推荐等;④免疫治疗重回一线治疗;⑤生物标志物指导下的免疫治疗。(郭军)
  《2018 CSCO乳腺癌诊疗指南》
  2017年CSCO乳腺癌专委会颁布《2017版CSCO乳腺癌诊疗指南》,共印发三万册,巡讲两百场,受到行业广泛欢迎,同时在推广应用中也收到许多宝贵的反馈意见。2018年新版的指南,坚持基于循证医学证据,兼顾中国实际情况,重视中国学者的研究成果,广泛征集不同区域和年资医生的观点,听取基层医生意见,保证了学术的科学性,权威性,兼顾全面性,可及性。
  针对临床问题,2017版指南根据证据级别分为基本策略和可选策略两部分。2018版进一步优化,对具有争议的观点和方案,经过数轮讨论和投票后形成了不同的推荐等级。将证据等级及专家共识度高,且在中国可及性好的方案,作为Ⅰ级推荐;将证据等级和专家共识度稍低,或在中国可及性不太好的方案,作为Ⅱ级推荐;将处于探索阶段的诊治手段,虽然缺乏强有力的循证医学证据,但是专家组具有相对一致共识的,作为 Ⅲ级推荐。这样的书写方式会更有利于同行在临床实践中参考使用。
  内容更新方面:细化了多基因检测在指导乳腺癌治疗方面的科学价值和临床应用,将生育咨询作为乳腺癌患者接受治疗前的内容之一,调整明确了不同类别乳腺癌的术前新辅助治疗、术后辅助治疗、和复发转移治疗的推荐方案和专家意见等级。既考虑纳入新的国内外研究结果,也兼顾中国临床使用的现实问题。并增加临床常见的乳腺癌骨转移、脑转移诊疗指南,强调治疗更需要多学科协作,包括内科、外科、放疗科、影像科等。
  新版指南推出将进一步促进我国乳腺癌诊疗的规范化,提高我国乳腺癌诊疗水平,为中国乳腺癌患者带来更多获益。(江泽飞)
  《2018 CSCO经典型骨肉瘤诊疗指南》
  经典型骨肉瘤是最常见的原发恶性骨肿瘤,不仅严重威胁患者的肢体及生命健康,同时给社会和家庭带来沉重的负担。国内除了几个骨肿瘤诊治中心以外,很多患者在非专业诊治中心接受治疗。但因该肿瘤整体发病率低,至今无相关指南可以指导规范化诊治。CSCO肉瘤专家委员会历时1年,经过反复讨论和修改,编写了这部指南,填补了我国这方面的空白,极大地推动我国经典型骨肉瘤规范化诊治的进程。
  该指南的重要特点在于:①本指南是在国内外文献的基础上、结合中国国情推出的;②本指南兼顾到地区发展不平衡、药物和治疗措施的可及性、以及肿瘤治疗的价值三个方面;③本指南涵盖了肿瘤的诊断、治疗及随访等多方面内容,对经典型骨肉瘤的规范化诊治做了全面的阐述。
  本指南与国际其他指南的重要区别体现在:①形式区别,不同于NCCN的流程图形式,本指南采用CSCO诊疗指南推荐等级,即基于证据类别和CSCO专家共识度对重要的诊治策略进行说明;②内容区别,兼顾中国国情和地区发展不平衡的特点,对单一肿瘤按顺序进行全方位的策略提炼和注释,适合我国肿瘤医生使用。(牛晓辉)
  《2018 CSCO淋巴瘤诊疗指南》
  随着恶性淋巴瘤的发病率越来越高,淋巴瘤已经成为严重威胁人类健康和生命的常见恶性肿瘤之一。近年来,对淋巴瘤研究的不断深入,淋巴瘤在病理诊断与分型、分期,预后评价和治疗方法等多方面均取得了很大的进展。继《2017中国淋巴瘤诊疗专家共识》之后,CSCO中国抗淋巴瘤联盟组织血液肿瘤专科、病理科、影像诊断科和放射治疗科等多学科的专家,编写了《CSCO淋巴瘤诊疗指南》,以规范淋巴瘤的诊断和治疗。临床与实际相结合,既简明又实用,重点突出,并努力做到与国际接轨。指导更多淋巴瘤专业医生,更好地掌握淋巴瘤的诊断和治疗,对提高淋巴瘤的治愈率,有效地延长患者的生存期都有这重大的意义。(马军)
  《2018 CSCO结直肠癌诊疗指南》
  根据CSCO的总体修订要求,按照证据级别、医保可及性等因素,新结直肠癌指南结构由“基本策略+可选策略”统一修订为Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级专家推荐。
  结直肠癌指南总体框架不变,依然分为诊疗总则、诊断原则、结肠癌的治疗原则、直肠癌的治疗原则、遗传性结直肠癌的筛检和基因诊断原则共5部分。新指南开篇总结了和去年版本相比的主要内容更新,共29个条目。除第一部分诊疗总则无大的修改外,其余部分主要更新如下:
  1.诊断原则的更新。影像学部分共更新3处:① 修正了环周切缘(CRM)阳性的影像学诊断标准;② 更新为ESMO-2017指南中的直肠癌风险度分层;③ 强调至今尚无直肠癌新辅助放化疗效果评价的影像学指标。病理学部分共更新3处:① 仔细阐述了微卫星不稳定检测结果和错配修复蛋白免疫组化检测结果之间的相关性;② 更新肿瘤退缩分级(TRG)至美国癌症联合委员会/国际抗癌联盟(AJCC/UICC)第8版;③ 更新结直肠癌临床分期系统至AJCC/UICC第8版。
  2.非转移性结肠癌的治疗原则的更新。共3处,最主要的是根据IDEA研究结果增加了注释说明,建议低危Ⅲ期T1-3N1患者考虑为期3个月的CAPOX辅助化疗方案。
  3.转移性结肠癌治疗原则的更新。共5处,最主要是根据徐瑞华教授的AXEPT研究,为姑息二线治疗患者增加了伊立替康联合卡培他滨的推荐。此外,鼓励姑息三线治疗患者参加新药临床试验,如鼓励微卫星高度不稳定(MSI-H)的患者参加PD-1药物的临床试验。
  4. 直肠癌的治疗原则更新。共5处,其中非转移性4处、转移性1处。首先,为T1~2N0直肠癌患者添加1条注释,推荐有经验的中心为其开展腹腔镜和机器人辅助的直肠癌根治手术。此外,为保肛困难但意愿强烈且术前放化疗达到cCR(临床完全缓解)的T2N0直肠癌患者推荐了“观察等待”策略。新指南详尽阐释了cCR的含义、判断原则,以及观察等待策略的风险和随访要求。
  5. 遗传性结直肠癌的筛检和基因诊断原则更新。共1处,结合今年1月正式发表的《遗传性结直肠癌临床诊治和家系管理的中国专家共识》,修改了遗传基因筛检后的携带者与非携带者管理策略。(张苏展  袁瑛)
  我国依托CSCO发布的、内容详尽、切实可行的恶性肿瘤诊疗指南,能有效地规范我国肿瘤的诊断和治疗,通过对指南的推广和使用,有望推动中国肿瘤诊断和治疗的发展,提高我国癌症诊疗水平,延长患者生存时间并提高患者生活质量,为我国的抗肿瘤事业贡献力量。
责任编辑: 奶糖
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