消化道非肿瘤病变病理学习体会/重视模拟IBD的疾病

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  在爱在延长炎症性肠病基金会(CCCF)的资助下,我来到冬季依然美丽的克利夫兰,跟随凯斯医学中心(UH)病理科辛伟副教授学习消化病理。辛教授生活中平易近人,风趣幽默,专业上学识渊博,见解独特,不只是在病理理论知识上功底深厚,更是在病理之外引申很多内容,揭示疾病背后发生的故事。
消化道非肿瘤病变病理学习体会/重视模拟IBD的疾病
凯斯大学没有围墙的校园
  UH病理科是一个庞大的科室,繁忙而有序,诊断部门分为十几个亚专业,消化病理(GI)是其中重要的一支,工作量相对较大。消化道非肿瘤病变一直是病理诊断的难点,IBD的病理诊断尤其复杂多变,对于一个年轻医生来讲,把它搞清楚,非常困难。通过一个月的学习和感悟,在辛教授专业内外的点拨之下,我个人体会到了一些关于IBD的“新”理念,可能会帮助我们更好的认识IBD,现与大家分享。
IBD还是少见病
  一到病理科,辛教授就拿出收藏的宝贵切片让我学习,涉及到消化病理的方方面面,从典型病例到少见病例,让我大开眼界。辛教授讲,炎症性肠病发病率并不高,真正的IBD患者不会很多,美国是这样,中国应该也是这样。在发病率较高的美国这样的中心医院,新诊断的IBD病人也不是很多。对于新发IBD患者的诊断要特别慎重,综合考虑病史、临床表现、内镜所见、影像所见、病理镜下改变等等,还要再排除病理上很多模拟IBD的疾病,才可能做出准确诊断。最近几年,国内“IBD高发”的状况要谨慎看待,是真的病人多了,还是我们过诊断的多了?这是一个值得观察和思考的问题。
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凯斯大学克利夫兰医学中心(UH)
  UH每天GI biopsy 病例中关于IBD的患者,几乎都是定期复查的,这些患者的病理工作表里都能查到病史,是哪一年诊断的IBD(UC或CD),之后每次复查的情况都很清楚。这样的数据也非常的系统和完整,回顾起来也很方便。
  当然,虽然是少见病,但由于IBD的特殊地位,终身复发的特点,对患者生存质量的影响,治疗上与其他疾病的不同,我们还是要特别重视。
重视病理诊断前的临床信息
  病史、临床表现、内镜发现等在病理诊断中的作用十分重要,美国医生看的很重,工作单上的临床信息可以影响到病理医生观察的重点。检查目的不一样,看的重点也不一样。不像肿瘤病变那样,高明的病理医生甚至不需要看申请单就可以给出准确诊断。
  非肿瘤病变不能只看镜下,对于怀疑IBD的病人,详细了解病史和临床提示尤为重要。病人是为什么到医院的,是随访、还是筛查?临床表现是什么?病程多久?之前有过什么治疗?消化内镜的表现是什么?是息肉、溃疡,还是正常?病变的分布是什么样子?等等等等。
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辛教授指导阅片
  诊断前这些信息其实非常重要,尤其对于IBD这样的非肿瘤病变的诊断。没有症状的患者,或者是肠道随机活检的患者,美国病理医生是不诊断IBD的。但在国内,病理医生往往没有充分重视这些信息,临床医生也同样没有提供充足的信息。
要特别重视模拟IBD的疾病
  近几年来,国内病理医生对IBD的认识已经有了巨大的进步。IBD的本质是慢性非特异性肠炎,慢性肠炎的病理形态学特点,诸如粘膜基底部淋巴浆细胞增多、隐窝结构改变、化生、炎性息肉等等,大家都已经耳熟能详了。
  但是,知道了这些特点,为什么遇到实际病例的时候都还会困惑?作出IBD诊断或者排除IBD诊断还是那么困难?很大原因是鉴别诊断的疾病知识相对匮乏,有哪些相似的疾病,我们长期以来可能并不清楚。
  准确诊断IBD的精髓,在于准确的掌握非IBD病变导致的相似病理改变。辛教授讲:“学会了其他,就认识IBD了,光学IBD,学不会的。”这也说明了认识消化道其他非肿瘤病变的重要性。
  我们知道,慢性肠炎里最重要的一个就是IBD,但还有各种原因的肠炎,各种可以模拟IBD的其它疾病。很多疾病,国内不常诊断,美国却遇到很多,比如胶原性肠炎(Collagenous Colitis),有一例临床怀疑是UC的患者,病理形态上确实很像,但最终诊断是胶原性肠炎。憩室相关性结肠炎(Diverticular Disease-related Colitis),好发于乙状结肠,病变弥漫的时候可以模拟UC,病变跳跃的时候可以模拟CD,诊断时要想到这个病,还要结合临床和内镜表现。其它还有淋巴细胞性结肠炎,嗜酸性结肠炎,缺血性结肠炎,慢性和急性放射性结肠炎,化疗相关性结肠炎,绕道性结肠炎(Diversion Colitis,之前有手术病史的很重要,临床医生要告诉病理医生),孤立性直肠溃疡综合征,各种感染性结肠炎(结核,CMV,C.diff,EBV,HIV,梅毒,阿米巴等),自身免疫性肠炎,白塞氏病,药物治疗相关的肠道损伤,GVHD,MMF结肠炎等等等等。导致慢性肠炎的疾病实在很多,可以说在书本上有的病例,现实中肯定会出现,病理医生同样需要重视这些疾病。
消化道非肿瘤病变病理学习体会/重视模拟IBD的疾病
前沿的病理参考书
  国内消化系统非肿瘤疾病的教材还比较少,多引进这样的专著,紧跟理论知识是国内病理界的需求。
总结—进步与提高
  对于IBD的学习,我们经历过痛苦的起步阶段。回想前几年,那时的病理医生IBD的知识严重不足,我们多少医生还傻傻的认为只要有隐窝脓肿就是溃疡性结肠炎,把这一点认为是UC诊断的金标准?很多临床医生和病理医生都这样认为。回想起来,这是很可怕的事情。
  现在不同了,我们已经处在非常幸运的时期。近些年,在多位国内外大咖的带领和反复授课下,国内病理医生越来越理解IBD了。一个诊断方式的改变,就可以让中国的消化医生和病人都获益。我们之前病理报告中常出现的“粘膜慢性炎”,是不同于真正的“慢性肠炎”的,这一点大家现在都已经有共识了,也越来越多的把它们有意分别开,这个小小的进步,就可以把大批的正常或急性肠炎的病人与“慢性肠炎”区别开,临床医生就可以区别对待了。
  中国在发展,我们对IBD的认识也在不断进步,未来也必将会更加的认识清楚。感谢CCCF的资助,感谢辛教授的指导,希望全国有更多的病理医生能参加到这个项目中来,更好的认识IBD。
  CCCF医师介绍
消化道非肿瘤病变病理学习体会/重视模拟IBD的疾病
石涛
CCCF医师
天津医科大学总医院,主治医师
北京大学医学部硕士毕业
兴趣方向:消化系统疾病病理诊断
责任编辑: 晨凫
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