【广西淋巴瘤会议】李小秋教授解读淋巴瘤病理诊断进展

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  8月26日下午和8月27日上午,2017年广西抗癌协会淋巴瘤专业委员会年会暨淋巴瘤诊疗新进展学习班于南宁举行,来自复旦大学附属肿瘤医院病理科的李小秋教授应邀参加。本次大会上,李小秋教授就头颈部黏膜发生的淋巴瘤、淋巴瘤的病理诊断与新技术应用接受了我们的采访。
  专家介绍
李小秋
  李小秋医学博士
  复旦大学附属肿瘤医院病理科副主任、淋巴病理专科负责人,主任医师、教授、博士生导师
  中华医学会病理学分会淋巴造血系统病理学组 副组长
  中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会 常务委员暨病理学组副组长、青年学术委员会 副主任委员
  中国临床肿瘤学会抗淋巴瘤联盟 常务委员
  中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会血液病理工作组 副组长
  上海市抗癌协会淋巴瘤专业委员会 副主任委员
  《世界卫生组织(WHO)头颈部肿瘤分类》(2017年版)编委
  李教授你好,非常感谢您接受我们在本次会议的采访。您是著名的病理学家,您今天讲课的内容是头颈区黏膜淋巴瘤,但是“头颈区黏膜淋巴瘤”这个概念对于不少的临床医生来讲似乎有些生疏,您能简单地给我们介绍一下吗?
  李小秋教授:淋巴瘤最常发生在淋巴结,但原发于结外器官、组织的淋巴瘤也不少见,例如原发胃肠道和皮肤的淋巴瘤,就占据了结外淋巴瘤相当高的比例。头颈区黏膜也是淋巴瘤经常发生或者累及的结外部位之一,具体而言,头颈区黏膜包括鼻腔、副鼻窦、鼻咽、口腔、扁桃体、口咽及喉等解剖部位,所有这些部位都可以发生淋巴造血组织肿瘤。2017修订、新的WHO分类将淋巴瘤分为80多种类型,其中绝大部分类型都可在头颈区黏膜发生,所以头颈区黏膜发生的淋巴瘤,一是发生频率较高;二是病理类型非常多,其中部分类型,例如鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤,还是我们国家相对常见的类型;三是除了我们既往认识的类型,近来还有一些新的病种被陆续报道,普及这些新知识还有待时日。另一方面,头颈区黏膜淋巴瘤的诊断往往又较为困难,一是因为标本来源通常是小活检,获得的标本组织非常少,且经常伴有一些钳夹伤或坏死灶,造成判断非常困难。此外,头颈区黏膜淋巴瘤,特别是一些小细胞增生性病变和炎性病变很难区分,而这些炎性病变在扁桃体、喉、鼻腔等部位又相对多见,如何区分良恶性病变也是一个很大的挑战,需要病理医生拥有丰富的专业知识和诊断经验。最后,完成此类诊断,还需要病理医生和临床医生的密切协作,特别是如何共享临床信息以及获得质量满意的标本尤为关键。
  前段时间在JCO杂志上发表了来自法国淋巴瘤病理协作组的一篇文章,文章表明,在没有进行病理会诊的情况下,淋巴瘤的初次诊断误诊率较高,那么您认为,在临床病理实践中,如何降低淋巴瘤诊断中的误诊率呢?
  李小秋教授:淋巴瘤是分类最为复杂的肿瘤之一,刚才已经提到淋巴瘤有80多种类型或亚型,不但如此,每种类型的形态变化又非常广泛,可谓是千变万化。比如最常见的弥漫性大B细胞淋巴瘤,可以说没有两个病例的病理特点会完全一模一样,因为肿瘤形态、表型变异大,识别这些肿瘤需要丰富的经验。此外,很多淋巴组织反应性增生和淋巴瘤非常相似,容易混淆。对于从事普通外科病理诊断的医生来讲,若要避免误诊,第一,要努力学习专业知识,淋巴瘤的分类是基于组织学形态、免疫表型、遗传学特征和临床信息的一个生物学分类,每个类型都有其独特的组织病理学特点,病理医生需要熟悉这些特点。第二,某些特殊类型的淋巴瘤,会具有一些特征性的临床表现,例如刚才提到的鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤,好发于鼻腔、面部中线等部位。所以对这些肿瘤,要了解其临床背景,有了这些临床知识,对确诊有帮助,对预后判断也有帮助。再者,对于不是很有经验的病理医生,更要重视循证医学证据的应用。不同类型的淋巴瘤有其独特的免疫表型和特征性的遗传学表现,对于形态不甚典型的病变,更需要依靠更多的循证医学证据支持诊断。例如疑为结外NK/T细胞淋巴瘤的病例,就须证实其表CD3+、CD56+、EBER+的表型;如果疑似滤泡型淋巴瘤,就必须证实其有BCL2蛋白高表达或有bcl-2基因断裂、重排;如果疑似套细胞淋巴瘤,就必须证实其有t(11,14)染色体易位或者有cyclin D1蛋白的过表达。这种建立于循证医学证据上的诊断,往往更加客观、准确。所以,作为非血液病理专科的外科病理医生,一定要对这些最常见的淋巴瘤类型的组织学形态、免疫表型、遗传学改变及临床表现熟悉,才能最大程度的减少差错。当然,对于疑难病例,自然离不开专家的会诊。在国外,血液病理是一个专业性极强的工作,但在我国,绝大部分淋巴瘤病例的病理诊断是由非专科化的病理医生完成的,所以,对于绝大部分病理医生而言,必须学习最常见的一些淋巴瘤相关的病理和临床知识,这样才能够最大程度地减少误诊,当然新技术的应用也非常重要。
  我们知道,目前基因测序的应用越来越广泛,那么您如何看待基因测序在淋巴瘤诊断中的价值呢?
  李小秋教授:事实上,遗传学和基因测序等分子生物学层面的工作是较早被应用于淋巴瘤和白血病等血液肿瘤的诊治实践中的。血液肿瘤的遗传学改变,对于定义肿瘤、进行生物危险度分层乃至判断预后和指导治疗都非常有帮助。很多血液肿瘤具有的特征性遗传学或者分子生物学的改变,例如近期提出的一个新的淋巴瘤类型——伴有IRF4基因重排的大B细胞淋巴瘤,其典型特征就是有IRF4基因断裂、重排,且好发于扁桃体、口咽等头颈区黏膜部位,有趣的是,有这种遗传学异常的病例预后非常好,不需要强烈治疗。所以,如果能够把这部分病例或患者筛选出来,就能指导临床开展个体化的治疗并取得良好效果。此外,遗传学异常还和预后相关,众所周知,对于间变性大细胞淋巴瘤而言,ALK阳性者预后较好而ALK阴性者预后较差。但最近的研究表明,ALK阴性也并非都预后不佳,此类病变也有异质性,例如:ALK阴性伴P63重排的间变性大细胞淋巴瘤,预后很差;但是有DUSP22重排或者IRF4重排的,预后就很好。而原发于口咽黏膜的一些间变性大细胞淋巴瘤,特别是伴有DUSP22或IRF4基因重排的,预后都非常好。最后,这些遗传学异常,还有助于指导个体化治疗。有些遗传学异常还可作为生物标记物设计治疗的靶点,例如基因检测有BCL2蛋白过表达,我们就可针对BCL2设计靶向治疗药;又如,如果是ALK阳性的间变性大细胞淋巴瘤,我们就能尝试应用克唑替尼对复发难治的病例加以治疗。目前基因检测工作开展得越来越广泛,无论是传统的单靶点检测,还是现在流行的诸如二代测序等高通量技术,对于淋巴瘤的诊断、治疗选择和预后判断的帮助都非常大。最后还要强调的一点就是新技术合理应用的问题,在临床实践中,我们应该优先选择精确而又便捷、经济的检测手段来指导我们的诊疗活动,从而在最大程度上处理好成本与效益的关系。

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责任编辑: tanlin