甲状腺未分化癌一例

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  甲状腺未分化癌(anaplastic thyroid carcinoma ATC)是甲状腺高度恶性的肿瘤,又称间变性癌或肉瘤样癌,致死率极高且比较少见,好发于老年人,极少见发生于<60岁。临床可表现为声嘶,吞咽困难,声带麻痹,颈部疼痛,呼吸困难等,也有文献报道以甲胎蛋白(AFP)升高为首发临床表现[1],大部分患者就诊时有淋巴结转移和远处部位转移[2]。本文通过复习我院2015年2月收治的一例甲状腺未分化癌的临床资料、病理特征及免疫组化,并结合文献探讨其组织起源,提高对该肿瘤的认识,减少误诊。
  患者,男,79岁。3月余前因“咽部不适”就诊东阳市红十字医院,查B超:左侧甲状腺多发低回声团,建议进一步检查。平素无吞咽困难,无进食疼痛,肿块无渐增大,无颈部闷胀感,无发热,无盗汗,无声音嘶哑,无咳嗽咳痰及胸闷心悸,无多饮易饥,无情绪激动,无渐消瘦,无乏力等自觉症状。2月余前再次复查:甲状腺左侧结节,建议随访。故到我院就诊,查B超示:左甲状腺外形增大,左侧腺体内可见数个低回声结节,较大一个大小约49*37*34mm,界清,内部回声不均匀,部分内可见液性暗区,CDFI内未见明显血流信号。余腺体回声尚均匀,诊断左侧甲状腺多发结节,结节性甲状腺肿可能。 既往史 患者40年前有右侧甲状腺手术史,具体病理结果不详,良恶性不详。专科查体 颈软,左侧颈部可及直径4cm肿块,质中,随吞咽上下活动,界清,表面光滑,无压痛、震颤及血管杂音。右侧甲状腺区未及明显的占位,双侧颈区未扪及明显肿大的淋巴结。实验室检查 三碘甲腺原氨酸 <>,甲状腺素 <>,游离T3 <>、T4,促甲状腺素 <>,甲状腺球蛋白(TG) <>,甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab) <>,甲胎蛋白(AFP) <>,癌胚抗原(CEA) <>,前列腺特异性抗原 <>,游离前列腺特异性抗原 <>,糖类抗原CA125 <>,糖类抗原CA19-9 <>,甲状旁腺素 <>均正常。外科手术 患者于全麻下行左甲状腺癌根治术,取胸骨切迹上方约一横指切口约6cm顺次切开皮肤、颈阔肌,于颈阔肌深面分离皮瓣,上至甲状软骨,下至胸骨切迹,于左胸乳肌与带状肌间切入,分离后,暴露左侧甲状腺,探查见左甲状腺III度肿大,质硬,伸入胸骨后,故决定行左甲状腺腺叶切除术。锐性分离甲状腺下极,分离结扎左甲状腺下动静脉,再分离结扎左甲状腺中静脉以及左甲状腺上动静脉,游离左甲状腺背侧,于喉返神经入喉开始暴露喉返神经,注意保护甲状旁腺再将整个左甲状腺于气管前切下。送术中冰冻报告示为左甲状腺恶性肿瘤,考虑未分化癌。行局部扩切,一并切除部分带状肌,周围组织。术后予以服用“优甲乐”治疗,未行放化疗等进一步治疗。病理检查 巨检:结节状肿物:7.0cm*5.0cm,剖面鱼肉样,可见为灰黄色坏死样物,边界不清。镜下见肿瘤细胞核大,核仁明显,圆形或梭形,呈团巢状分布,大量核分裂像,可见坏死,与甲状腺滤泡穿插分布,部分区可见增生小滤泡结构。术后病理:左侧甲状腺未分化癌,免疫组化:Vimentin+,S-100-,TTF1少量细胞+,PAX8部分细胞+,panCK-,EMA-,TG-,Calcitonin-,TTF-1-,CD34-,Desmin-。术后再次入院资料 术后一个半月患者因“甲状腺术后咽痛、咳嗽1月余”再次入院。患者有咳嗽,无咳痰,呼吸不畅。查体:气管右偏,可见陈旧性手术疤痕,左侧颈部可及直径约4cm肿块,质中,随吞咽上下活动,无压痛,边界欠清,查肺CT示:两肺多发结节,考虑转移性肿瘤。彩超甲状腺示:甲状腺术后。左侧甲状腺区低回声团,右侧颈总动脉左前方多发低回声团,考虑甲状腺癌复发。临床诊断:甲状腺未分化癌术后复发伴两肺多发转移。考虑患者高龄,且病情进展迅速,放化疗意义不大,预后极差,故患者家属不同意再次手术、放化疗、气管切开术等进一步治疗,术后二个月患者死亡。
甲状腺未分化癌一例
甲状腺未分化癌一例
甲状腺未分化癌一例
  图a示:术前彩超示:左甲状腺外形增大,左侧腺体内可见数个低回声结节,较大一个大小约49*37*34mm,界清,内部回声不均匀,部分内可见液性暗区。图b示:术后肺CT:两肺见多发大小不等类圆形结节影,边界较清。图c示:瘤细胞圆形、梭形弥漫片状,团巢状分布,与甲状腺滤泡穿插,可见增生小滤泡结构(HE 20×10中倍)。图d示:肿瘤内见大量核分裂象(HE 40×10高倍)。图e示:免疫组化Vimentin梭形肿瘤细胞胞浆强阳性,甲状腺滤泡阴性(Envision 20×10中倍)。图f示:免疫组化TG甲状腺滤泡胞浆强阳性,梭形肿瘤细胞阴性。
  讨论
  发病情况及组织来源 ATC非常少见,多发于老年人,女性多于男性。组织学表现全部或部分地由未分化构成,免疫组化和超微结构特征表明本型肿瘤是上皮分化性的,ATC主要发生在老年人,仅有25%患者在诊断时小于60岁,女性与男性的比率为1.5:1。大多数ATC显示原先已存在分化型或低分化型甲状腺癌。本例患者男性79岁,患者40年前有右侧甲状腺结节切除术病史,但病理结果无从查证。
  诊断与鉴别诊断 颈前肿块且快速增大,尤其对有甲状腺癌病史的老年患者,应首先考虑ATC。临床有提示意义症状如吞咽困难、声音嘶哑、喘鸣及呼吸困难。在考虑ATC诊断时,需对颈部软组织肉瘤、低分化甲状腺癌、恶性黑色素瘤及甲状腺的转移癌进行鉴别诊断[3]。病理诊断仍然是金指标,显微镜下HE染色观察是基础,常需要结合免疫组织化学染色结果,大多数ATC不同程度表达上皮性标记物,包括各种CK、EMA和CEA,但上皮性标记阴性不能完全排除ATC可能,本例ATC上皮标记panCK和EMA均阴性。TG通常阴性或弱阳性,30%病例可表达TTFl,部分病例可表达PAX8,本例TG阴性,TTF1少量细胞+,PAX8部分细胞+。结合酶标和组织形态可做出诊断和鉴别诊断。
  影像学诊断 甲状腺为侵袭性生长且发展迅速,表现为甲状腺正常腺体消失,呈单叶或双叶弥漫性低粗不均回声的巨大肿块。肿瘤生长快,内多见动静脉分布,彩色或能量多普勒表现有血流信号。当肿瘤侵犯带状肌、食管、气管、皮肤,甚至侵犯相邻的骨组织时,表现为肿物无包膜,与周围组织分界不清。甲状腺未分化癌常见坏死和出血,当肿瘤有出血、坏死、钙化时,则表现低回声区内见强回声及不规则无回声区。若出血坏死面积大,可表现为以囊性为主的囊实性肿块。
  外科治疗 2013年最新的NCCN指南指出ATC一旦确诊,应评估手术可切除性,肿瘤局限于甲状腺或易切除的组织内,可考虑肿瘤连同甲状腺切除,选择性清扫所有或区域淋巴结和器官,对于肿瘤不能完全切除的患者,应积极保证呼吸道通畅,必要时行气管切开术。当肿瘤侵犯气管或双侧喉返神经麻痹时,患者会出现呼吸困难,一半左右的ATC患者死于上呼吸道梗阻和窒息。因此,在ATC治疗中保持气道通畅非常重要,可行手术解除压迫或作气管切开[4]。本例患者术前B超未提示恶性,外科医生患者术前评估不够,术中快速冰冻考虑未分化癌,但手术医生仅做肿块局部扩除,未行颈部淋巴结清扫和左甲状腺腺叶全切。术后一个半月患者即出现肿瘤复发及双肺多发转移,错失手术机会。
  姑息性治疗 2012年最新的美国甲状腺协会抗ATC指南指出,在ATC确诊之初应在患者及家属共同参与下决定治疗的目标,若考虑姑息治疗,应贯穿癌症治疗全过程,包括姑息性的减瘤手术,解除肿瘤压迫所致的呼吸困难,或者是姑息性放疗、化疗,营养支持,以及社会心理支持等[5~6]。本例患者术后复发再次入院时,查体有气管右偏,呼吸不畅等症状、体征,可考虑姑息性治疗,如气管切开,但患者家属不同意,因此患者术后二月即死亡。
  经验与教训 ATC是一种高度恶性的甲状腺癌,预后极差,大部分患者生存期不超过二年,由于非常少见,故临床医生对其认识不足。术后再次入院时,由于患者家属的不配合,未行任何姑息性治疗,如气管切解除患者呼吸困难,因此患者术后二个月即死亡。总之,ATC恶性程度极高,进展极为迅速,临床医师应提高认识,采取积极的治疗,不宜积极治疗的患者,可采取姑息性治疗。
  参考文献
  [1]孙嘉阳,秦华东,石铁锋,等。以甲胎蛋白升高为首发表现的甲状腺未分化癌六例报告[J].中华普通外科杂志,2010,25(12):1016-1018.
  [2]孙传政,陈福进。甲状腺未分化癌的诊治和预后研究进展[J].中华外科杂志,2008,46(16):1265-1267.
  [3]屠燕,沈美萍。甲状腺未分化癌的诊疗进展[J].中华内分泌外科杂志,2013,7(4):287
  -290.
  [4]陈静,何霞云。甲状腺未分化癌的治疗进展[J].中国癌症杂志,2014,24(4):310-315.
  [5]陈国芳,刘超。2012年美国甲状腺学会甲状腺未分化癌诊治指南解读[J].中华内分泌代谢杂志,2014,30(4):284-287.
  [6]郭顺利,谢婧,康杰。美国甲状腺学会2012年《未分化型腺癌处理指南》简介[J].中华内分泌外科杂志,2013,7(2):165-167.
责任编辑: tanlin
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