噬血细胞综合征——又一免疫治疗相关致命副作用

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  近日,《肿瘤学年鉴》(Ann Oncol)少见地刊登了一份病例,报道一例长期使用免疫检查点抑制剂Pembrolizumab的患者,出现噬血细胞综合征。
  噬血细胞综合征(HLH)是一种由于T细胞失控导致“细胞因子风暴”,及组织细胞(histocytes)吞噬其他血液和骨髓细胞的致命的疾病,如不及时施治,可导致患者快速死亡。
  一位76岁患有转移性膀胱癌的高加索男性,在接受pembrolizumab治疗9个月后,出现进行性乏力,伴发热38.3°C,4天。
  体格检查
  患者窦性心动过速,皮肤苍白,有斑丘疹,脾肿大。
  实验室检查
  新发全系血细胞减少,血红蛋白9.4 mg/dl,白细胞计数1.9×10^9/L,血小板28×10^9/L,中性粒细胞绝对值0.8×10^9/L。
  患者存在急性肾衰竭,血清肌酐3.8 mg/dl。外周血涂片未发现裂细胞。
  进一步检查发现铁蛋白测量值高出检测范围(100000 ng/ml),纤维素原为122 mg/dl,血浆凝血酶原时间正常,可溶性IL-2R水平增高10353 u/ml,NK细胞功能减退。
  影像学检查
  腹部超声显示,脾脏肿大,头尾向17 cm。影像显示没有活跃恶性肿瘤。
  骨穿及骨髓活检
  正常骨髓细胞伴有组织细胞增多和噬红细胞现象。
  (患者骨髓穿刺结果:组织细胞吞噬红细胞,淋巴细胞和血小板)
  诊断
  患者符合诊断噬血细胞综合征(HLH)8项指标中的所有指标。
  HLH病因学筛查
  扩大的检查范围后发现,EBV 6707 copies/ml,EBV的IgG和抗EBV核心抗原抗体为阳性,而EBV的IgM为阴性。
  其余对自身免疫病及感染的检查结果均为阴性。
  治疗
  患者被诊断为噬血细胞综合征后依据HLH治疗指南(2004年)开始对患者使用依托泊苷和地塞米松进行治疗。
  讨论
  噬血细胞综合征(HLH)是由于过度活化的T细胞及组织细胞导致的以过度炎症反应为特征的临床综合征,其确诊需依据大量临床及实验室特征。
  在HLH中,T细胞,尤其是CD8阳性的细胞毒性T细胞过度活化。继发性HLH没有潜在的基因遗传倾向,通常在成人发病,并与自身炎症/自身免疫的状态、病毒感染和恶性肿瘤有关。
  继发性HLH有报道可通过嵌合抗原受体(CAR)-T细胞的免疫调节作用进行治疗。
  由于HLH被认为与免疫相关,我们推测在这个病例中,pembrolizumab可能促使在EBV感染的情况下,患者机体持续存在过度的炎症反应,导致了HLH发生。
  故当患者进行免疫治疗时应特别注意这种情况。
责任编辑: 晨凫
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