图解7种常见肝脏肿瘤—恶性篇

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  肝脏肿瘤包括原发或继发于肝脏的良恶性病变,最常见的组织类型为肝细胞癌,多数无症状肝脏肿瘤由影像学检查发现。今天先为大家图文讲解3种临床常见的肝脏恶性肿瘤。
  常见的肝脏恶性肿瘤主要有:
  1、肝细胞癌(简称肝癌,最常见的原发性肝恶性肿瘤);
  2、胆管癌;
  3、肝转移癌;
  4、肝母细胞瘤;
  5、肝血管肉瘤。
  常见的肝脏良性肿瘤:
  1、肝血管瘤(最常见的肝良性肿瘤);
  2、肝腺瘤;
  3、肝局灶性结节性增生。
  肝细胞癌
图为巨块型肝癌切面
图为巨块型肝癌切面
  肝癌是最常见的原发性肝脏恶性肿瘤,在肝硬化等慢性肝脏疾病患者中高发。主要致病因素有病毒性肝炎(主要是乙肝、丙肝)、黄曲霉毒素等,其他危险因素还包括饮食污染、吸烟、酗酒等。
  早期肝癌患者无明显临床症状与体征。一旦出现典型症状,往往已进入中、晚期。此时,病情发展迅速,约3-6个月,主要表现为:(1)肝区疼痛,右上腹疼痛最常见。(2)食欲减退,腹胀,消化不良,恶心、呕吐和腹泻等非特异性症状。(3)消瘦、乏力、发热、黄疸、牙龈或鼻出血。(4)伴癌综合征。
  肝癌的预后较差,与预后相关因素主要有肝功能、肿瘤大小、肿瘤结节数目、包膜浸润、肝硬化程度、血管侵犯、手术切缘等。肝细胞癌中的一个特殊类型纤维板层型肝癌的预后较好。
  上图A为肝癌术后标本。上图B为肝癌病理切片镜下观,整体可见肝细胞的排列和正常结构消失,核异型性明显,右上角的青色区域为肝纤维化,箭头所指为Mallory小体
  上图A为肝癌术后标本。上图B为肝癌病理切片镜下观,整体可见肝细胞的排列和正常结构消失,核异型性明显,右上角的青色区域为肝纤维化,箭头所指为Mallory小体
  1、肝癌影像学检查主要包括超声、CT、MRI、肝血管造影和PET-CT等;
  2、血生化检查主要有转氨酶(AST/ALT)、碱性磷酸酶(AKP)、乳酸脱氢酶(LDH)、胆红素、白蛋白,以及乙肝病毒5项定量等;
  3、甲胎蛋白(APF)是最重要的肝癌特异肿瘤标志物,但要注意排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活动性肝病。
  所有的实体瘤中只有肝癌可采用临床诊断标准,因此确诊肝癌可无肝穿刺病理活检结果。
肝癌影像学检查
  上图A为肝脏CT平扫期,可见类圆形巨大肿物。图B为肝脏CT动脉期,可见肿瘤血供丰富,明显强化。图C为肝脏CT静脉期,造影剂迅速排出,呈稍低密度。图D为MRI增强,可见肿瘤外层有包膜,内部缺血坏死以及门静脉分支受侵
  能延长肝癌患者生存期的治疗手段主要有肝切除、肝移植、肝动脉内栓塞化疗、各种局部治疗和放疗等。具体治疗方式应根据肿瘤分期、肝功能、全身情况等酌情选择。手术切除仍是患者取得长期生存的重要手段,一般小肝癌(我国标准为单个癌结节最大直径≤3cm;多个癌结节数目不超过2个,其最大直径总和≤3cm)的治疗效果较好。
  肝功能是肝癌治疗的基础参考指标,合并肝硬化、肝功能差的肝癌患者预后不佳。
图A中的星标代表肝硬化结节,图B是肝癌切除术后标本,注意肿瘤外层包膜
图A中的星标代表肝硬化结节,图B是肝癌切除术后标本,注意肿瘤外层包膜
  肝移植可作为肝癌治疗的一种选择,但适应症标准较为严格。目前国际上多采用米兰标准,我国2008年提出的杭州标准在国际上率先引入肿瘤生物学特性和病理学特征,这是对以往局限于肿瘤形态学标准的巨大突破。杭州标准大大扩充了米兰标准纳入人群的范围,切肝移植受者术后生存率满意。
上图为肝移植前后对比
上图为肝移植前后对比
  胆管癌
  胆管癌最常见的组织学类型为腺癌,起源于胆管上皮细胞,其他病理类型还包括腺鳞癌、鳞癌、粘液腺癌等。胆管癌危险因素主要有胆管结石、胆管腺瘤、胆管乳头瘤状病、原发性硬化性胆管炎、病毒性肝炎和肝硬化等。
  胆管癌生物学恶性程度高,常在发现时已出现转移。根据肿瘤在肝内外胆道系统的不同位置可分为:
  1、肝门部胆管癌(约50%);
  2、肝内胆管癌(<10%);
  3、远端胆管癌(约40%)。
上图星标处为切除的胆管癌标本,可见肿瘤已经侵犯至肝内胆道,因此行肝切除术
上图星标处为切除的胆管癌标本,可见肿瘤已经侵犯至肝内胆道,因此行肝切除术
  根治性切除是唯一有希望治愈胆管癌的治疗方式。只要有根治性切除指征,病人全身情况能够耐受,无远处转移,均应积极行手术治疗,争取获得根治性切除。对有胆道梗阻而肿瘤不能切除的病人,可根据患者预期寿命选择置入胆道支架引流,或经皮胆道引流,或ERCP下鼻导管引流。
  无法切除或有转移的胆管癌可以考虑新辅助化疗,可能使肿瘤降期,获得手术切除的机会。外放射治疗的效果不佳,可以考虑采用外放射控制病灶出血和局限性转移灶。现在认为胆管癌肝移植术前配合放化疗,可以显著提高移植术后病人长期存活率。
上图A为肝内胆管癌,上图B为胆管癌术后病例切片镜下观
上图A为肝内胆管癌。上图B为胆管癌术后病例切片镜下观,图片下半部分星标周围可见明显的非典型腺样细胞排列杂乱,纤维结缔组织增生。箭头所指处为正常腺管结构
  肝转移癌
  肝脏特殊的双血供系统使其成为重要的肿瘤转移靶器官之一,其中结直肠癌肝转移最为常见,约占所有肝转移性瘤的60-70%。除了多为胃肠外道肿瘤外,其他还有黑色素瘤、泌尿系统肿瘤、生殖系统肿瘤、乳腺癌、肺癌等。
  从TNM分期的角度,肝脏转移意味着原发肿瘤直接进入晚期(IV期)。如何处理原发灶和肝转移灶,不同的原发肿瘤类型应该针对不同的治疗目标,给予病人最合理的检查和最恰当的综合治疗方案。以结直肠癌为例,手术根治性切除转移灶和原发灶是最理想选择,但切除顺序和辅助化疗要结合实际情况。其他包括微波消融、射频消融、冷冻治疗、肝动脉栓塞化疗等局部治疗也有相应的适用情况。
上图A和图C是肝转移癌术中照片,上图B是肝癌肝内转移卫星灶切面,图D是切除的黑色素瘤肝转移标本
上图A和图C是肝转移癌术中照片,原发肿瘤分别为直肠胃肠间质瘤(GIST)和葡萄膜黑色素瘤。上图B是肝癌肝内转移卫星灶切面,图D是切除的黑色素瘤肝转移标本
  对于原发灶肿瘤已知的情况,CT、MRI及增强扫描扫描诊断肝转移的特异性和敏感性较高。MRI对良恶性的辨别能力稍优于CT。术中超声对转移瘤的诊断敏感性很强,适合定位肿瘤。
上图A为肝脏CT平扫期,上图B为动脉期,上图C为静脉期
上图A为肝脏CT平扫期,可见箭头标示为肝转移瘤,与周围肝实质相比密度较低(图片箭头所示)。上图B为动脉期,转移肿瘤血供较少呈低信号。上图C为静脉期,正常肝实质呈强化表现,与肝转移瘤对比明显
 
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责任编辑: 巫哲