【科普】乳腺癌

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  女性乳腺是由皮肤、纤维组织、乳腺腺体和脂肪组成的,乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤。乳腺癌中99%发生在女性,男性仅占1%。
  一、病因
  乳腺癌的病因尚未完全清楚,研究发现乳腺癌的发病存在一定的规律性,具有乳腺癌高危因素的女性容易患乳腺癌。所谓高危因素是指与乳腺癌发病有关的各种危险因素,而大多数乳腺癌患者都具有的危险因素就称为乳腺癌的高危因素。据中国肿瘤登记年报显示:女性乳腺癌年龄别发病率0~24岁年龄段处较低水平,25岁后逐渐上升,50~54岁组达到高峰,55岁以后逐渐下降。乳腺癌家族史是乳腺癌发生的危险因素,所谓家族史是指一级亲属(母亲,女儿,姐妹)中有乳腺癌患者。近年发现乳腺腺体致密也成为乳腺癌的危险因素。乳腺癌的危险因素还有月经初潮早(<12岁),绝经迟(>55岁);未婚,未育,晚育,未哺乳;患乳腺良性疾病未及时诊治;经医院活检(活组织检查)证实患有乳腺非典型增生;胸部接受过高剂量放射线的照射;长期服用外源性雌激素;绝经后肥胖;长期过量饮酒;以及携带与乳腺癌相关的突变基因。需要解释的是乳腺癌的易感基因欧、美国家做了大量研究,现已知的有BRCA-1、BRCA-2,还有p53、PTEN等,与这些基因突变相关的乳腺癌称为遗传性乳腺癌,占全部乳腺癌的5%~10%。具有以上若干项高危因素的女性并不一定患乳腺癌,只能说其患乳腺癌的风险比正常人高,中国妇女乳腺癌的发病率还是低的。
乳腺癌
  二、临床表现
  早期乳腺癌往往不具备典型的症状和体征,不易引起重视,常通过体检或乳腺癌筛查发现。以下为乳腺癌的典型体征。
  1、乳腺肿块
  80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现乳腺肿块,多为单发,质硬,边缘不规则,表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块,仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。
  2、乳头溢液
  非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液,或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者,称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多,常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步检查,若伴有乳腺肿块更应重视。
  3、皮肤改变
  乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征,最常见的是肿瘤侵犯了连接乳腺皮肤和深层胸肌筋膜的Cooper韧带,使其缩短并失去弹性,牵拉相应部位的皮肤,出现“酒窝征”,即乳腺皮肤出现一个小凹陷,像小酒窝一样。若癌细胞阻塞了淋巴管,则会出现“橘皮样改变”,即乳腺皮肤出现许多小点状凹陷,就像橘子皮一样。乳腺癌晚期,癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长,在主癌灶周围的皮肤形成散在分布的质硬结节,即所谓“皮肤卫星结节”。
  4、乳头、乳晕异常
  肿瘤位于或接近乳头深部,可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远,乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时,也可引起乳头回缩或抬高。乳头湿疹样癌,即乳腺Paget’s病,表现为乳头皮肤瘙痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛,以致乳头回缩。
  5、腋窝淋巴结肿
  大医院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窝淋巴结转移。初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大,肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。随着病情发展,淋巴结逐渐融合,并与皮肤和周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。
  三、病理变化
  乳腺癌组织形态十分复杂,类型较多,大致上分为非浸润性癌和浸润性癌两大类。
  1、非浸润性癌
  (1)导管内原位癌(intraductal carcinoma in situ)发生于乳腺小叶的终末导管,导管明显扩张,癌细胞局限于扩张的导管内,导管基膜完整。由于乳腺放射影像学检查和普查,检出率明显提高,已由过去占所有乳腺癌的5%升至15%-30%。根据组织学改变分为粉刺癌和非粉刺型导管内原位癌。
  ①粉刺癌(comedocarcinoma)一半以上位于乳腺中央部位,切面可见扩张的导管内含灰黄色软膏样坏死物质,挤压时可由导管内溢出,状如皮肤粉刺,故称为粉刺癌。由于粉刺癌间质纤维化和坏死区钙化,质地较硬,肿块明显,容易被临床和乳腺摄片查见。
  镜下,癌细胞体积较大,胞浆嗜酸,分化不等,大小不一,核仁明显,伴丰富的核分裂象。癌细胞呈实性排列,中央总会查见坏死,是其特征性的改变。坏死区常可查见钙化。导管周围见间质纤维组织增生和慢性炎细胞浸润。
  ②非粉刺型导管内癌(noncomedo intraductal carcinoma)细胞呈不同程度异型,但不如粉刺癌明显,细胞体积较小,形态比较规则,一般无坏死 或仅有轻微坏死。癌细胞在导管内排列成实性、乳头状或筛状等多种形式。管周围间质纤维组织增生亦不如粉刺癌明显。
  经活检证实的导管内原位癌如不经任何治疗,20年后,其中30%可发展为浸润癌,说明并不是所有的导管内原位癌都能转变为浸润癌,如转变为浸润癌,通常需历经几年或十余年。转变为浸润癌的几率与组织类型有关,粉刺癌远远高于非粉刺型导管癌。
  (2)小叶原位癌(lobular carcinoma in situ)小叶原位癌发生于乳腺小叶的末梢导管和腺泡。扩张的乳腺小叶末梢导管和腺泡内充满呈实体排列的癌细胞,癌细胞体积较导管内癌的癌细胞小,大小形状较为一致,核圆形或卵圆形,核分裂像罕见。增生的癌细胞未突破基膜。一般无癌细胞坏死,亦无间质的炎症反应和纤维组织增生。
  约30%的小叶原位癌累及双侧乳腺,常为多中心性,因肿块小,临床上一般扪不到明显肿块,不易和乳腺小叶增生区别。发展为浸润性癌的几率和导管内原位癌相似。
  (3)派杰病(paget disease)伴有或不伴有间质浸润的导管内癌的癌细胞沿乳腺导管向上扩散,累及乳头和乳晕,在表皮内可见大而异型,胞浆透明的肿瘤细胞,这些细胞可孤立散在,或成簇分布。在病变下方可查见导管内癌,其细胞形态和表皮内的肿瘤细胞相似。乳头和乳晕可见渗出和浅表溃疡,呈湿疹样改变,因此,又称湿疹样癌。
  2、浸润性癌
  (1)浸润性导管癌(invasive ductal carcinoma)由导管内癌发展而来,癌细胞突破导管基膜向间质浸润,是最常见的乳腺癌类型,约占乳腺癌70%左右。镜下,组织学形态多种多样,癌细胞排列成巢状、团索状,或伴有少量腺样结构。可保留部分原有的导管内原位癌结构,或完全缺如。癌细胞大小形态各异,多形性常较明显,核分裂像多见,常见局部肿瘤细胞坏死。肿瘤间质有致密的纤维组织增生,癌细胞在纤维间质内浸润生长,二者比例各不相同。以往根据癌实质和纤维组织间质的不同比例分为单纯癌(carcinoma simplex)(癌实质与间质比例大致相等)、硬癌(scirrhous carcinoma)(间质成份占优势,少量癌细胞呈条索状分布于增生的纤维组织中)和不典型髓样癌(癌实质多于间质),现统称为浸润性导管癌。
  肉眼观,肿瘤呈灰白色,质硬,切面有沙砾感,无包膜,与周围组织分界不清,活动度差。常可见癌组织呈树根状侵入临近组织内,大者可深达筋膜。如癌肿侵及乳头又伴有大量纤维组织增生时,由于癌周增生的纤维组织收缩,可导致乳头下陷。如癌组织阻塞真皮内淋巴管,可致皮肤水肿,而毛囊汗腺处皮肤相对下陷,呈橘皮样外观。晚期乳腺癌形成巨大肿块,在癌周浸润蔓延,形成多个卫星结节。如癌组织穿破皮肤,可形成溃疡。
  (2)浸润性小叶癌(invasive lobular carcinoma)由小叶原位癌穿透基膜向间质浸润所致,大约占乳腺癌的5%-10%左右。癌细胞呈单行串珠状或细条索状浸润于纤维间质之间,或环形排列在正常导管周围。癌细胞小,大小一致,核分裂像少见,细胞形态和小叶原位癌的瘤细胞相似。
  大约20%的浸润性小叶癌累及双侧乳腺,在同一乳腺中呈弥漫性多灶性分布,因此不容易被临床和影象学检查发现。肉眼观,切面呈橡皮样,色灰白柔韧,与周围组织无明确界限。该瘤的扩散和转移亦有其特殊性,常转移至脑脊液、浆膜表面、卵巢、子宫和骨髓。
  3、特殊类型癌
  主要有髓样癌伴大量淋巴细胞浸润、小管癌、粘液癌。
  四、扩散
  1、直接蔓延:癌细胞沿乳腺导管直接蔓延,可累及相应的乳腺小叶腺泡。或沿导管周围组织间隙向周围扩散到脂肪组织。随着癌组织不断扩大,甚至可侵及胸大肌和胸壁。
  2、淋巴道转移:乳腺淋巴管丰富,淋巴管转移是乳腺癌最常见的转移途径。首先转移至同侧腋窝淋巴结,晚期可相继至锁骨下淋巴结、逆行转移至锁骨上淋巴结。位于乳腺内上象限的乳腺癌常转移至乳内动脉旁淋巴结,进一步至纵隔淋巴结。偶尔可转移到对侧腋窝淋巴结。少部分病例可通过胸壁浅部淋巴管或深筋膜淋巴管转移到对侧腋窝淋巴结。
  3、血道转移:晚期乳腺癌可经血道转移至肺、肝、骨、脑等组织或器官。
  五、雌激素和孕激素受体
  乳腺和子宫内膜一样,同为雌二醇和孕激素的靶器官,在正常乳腺上皮细胞的胞核内均含有雌二醇受体(estrogen receptor, ER)和孕激素的受体(progesterone receptor, PR),激素在细胞核内与受体形成二聚体的激素受体-复合物,促使DNA复制,启动细胞分裂周期。阻断ER和PR的作用环节可抑制乳腺癌的生长。
  一般说大多数ER和PR均为阳性的乳腺癌患者进行内分泌治疗效果显著,二者均阴性者对内分泌治疗反应较差。其次,ER和PR还与乳腺癌的预后有关,阳性者转移率低,无瘤存活时间长;反之则较差。此外,c-erbB-2肿瘤基因蛋白和ER表达有一定的相关性,前者表达阳性,后者常为阴性,细胞增殖活性高,预后差。应用抗c-erbB-2的单克隆抗体对c-erbB-2过度表达并有转移的乳腺癌采用靶向治疗已试用于临床。目前ER、PR 和c-erbB-2生物学标记已成为乳腺癌的常规检测手段。
 
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责任编辑: 左尹
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