加强乳腺病理诊断的规范化

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  2008年《中华病理学杂志》发表了“应关注乳腺癌病理诊断中的新问题”一文,探讨了建立乳腺专科病理诊断机制的必要性。近年来,乳腺癌治疗理念的不断更新、诊疗技术的快速发展,对乳腺癌病理诊断提出了更高的要求。病理学科的亚专科化正在逐步推行,行业规范也在不断加强。我们根据乳腺病理学科特点并结合近年的临床实践提出以下几点建议和观点,提醒病理工作者关注乳腺癌病理诊断中的规范化和标准化。
  一、发挥学组优势,促进乳腺病理学的发展
  为推动病理亚专科建设、活跃学术气氛、加强学术交流、不断提高我国病理工作者的业务水平和工作能力,中华医学会病理学分会和中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会于2009年积极筹备并成立乳腺病理学组,6年来取得了丰硕成果:(1)开展全国乳腺病理通讯读片活动13次,讨论病例200余例,先后参加读片讨论的国内外单位近百家。部分讨论病例在中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会网站(www.copcaca.com)上传于虚拟切片和病理读片讨论版块。《临床与实验病理学杂志》也设定了固定栏目刊登乳腺病理读片讨论病例,目前已经进行了10期专题读片。(2)举办了6届“乳腺疾病的病理诊断研修班”,以讲座、讨论、读片等形式介绍了乳腺病理学的最新进展及进行临床病理的沟通交流,切实提高了病理医师(尤其是基层病理工作者)的乳腺病理诊断水平。(3)以乳腺癌标志物的标准化检测为着手点,制定和草拟了一系列相关指南和专家共识。其中,2014年4月在本刊发表了“乳腺癌HER2检测指南(2014版)”,本期将针对新指南应用过程中出现的问题进行总结。此外,“乳腺癌雌、孕激素受体免疫组织化学检测指南”、“乳腺癌新辅助化疗后的病理诊断专家共识”也将在本期刊出。这些指南、共识并非照搬国外指南,而是在编写过程中充分结合了国内目前的临床实际情况。例如,在“乳腺癌雌、孕激素受体免疫组织化学检测指南”制定过程中,我们进行了国内多中心相关研究,分析了指标评估的可重复性,提出以10%作为级差,评估的可重复性较好,而且对于雌、孕激素受体低表达的情况(阳性细胞比例介于1%~10%者),也提出了相应的推荐报告方式。对于乳腺原位癌和多发性乳腺癌,指南也提出了相应的激素状态评估方法。“乳腺癌新辅助化疗后的病理诊断专家共识”的制定过程中,多家单位参加了相关的多中心研究,建议肿瘤退缩的评估采用Miller-Payne分级系统,而且也提出了淋巴结中肿瘤残留的评估方法。这些指南、共识的制定和发表,必将带动乳腺癌病理诊断质量的提高,有效推动乳腺疾病专科病理的规范发展。
  二、加强多学科合作,规范乳腺癌的T分期
  一位资深的乳腺肿瘤内科专家曾诙谐地说:“我常常看到这样的病理报告,病理医师告诉了我患者的乳房大小、切除皮肤的大小,甚至还描述了乳头的大小,就是不告诉我肿瘤的大小”。似乎是病理医师疏忽了这一最基本的临床需要。针对上述情况,我们也走访了数位病理医师,得到的一致答复是:“外科医师只送来一小部分肿瘤组织,我们根本看不到肿瘤的全貌,更无从测量浸润癌的大小”。由此可见,组建多学科团队(multi-discipline team,MDT)已然迫在眉睫。只有在MDT的指导下,才能全流程规范标本的管理,既满足病理诊断和T分期的需要,也须在病理医师的指导下科学、合理地分配组织,最大程度地满足诊疗、科研的各种需要。
  病理医师对于浸润癌大小的判断要遵循以下基本原则:(1)对于较小的、能完整放在一个石蜡块中的浸润性癌标本,优先采用显微镜测量;对于较大的、需要分放到多个石蜡块中包埋的浸润性癌标本,则优先采用大体测量方式。因为分放到不同蜡块中的肿瘤组织切片难以保证来自同一切面,盲目相加使误差增大。(2)肿瘤大小应精确到毫米。(3)对于原位癌所占比例较高的肿瘤,要遵从影像、大体、镜下观察结果相结合的原则。
  三、注重临床需要,提供准确的N分期
  目前,国内的大多数乳腺癌改良根治术病理报告中,很少注明淋巴结内转移灶的大小以及淋巴结被膜的受累情况。事实上,在第7版乳腺癌TNM分期系统中,对孤立肿瘤细胞、微转移和宏转移有明确的定义,而且将肿瘤大小为TO(无原发肿瘤证据)或T1(肿瘤最大直径≤2CM)且淋巴结出现微转移者单独划归为IB期(TO~1,N1m1,MO)。此外,同侧腋窝的I、II级淋巴结出现固定或融合等临床征象,通常是因为转移灶浸透了淋巴结被膜或者是淋巴管癌栓浸透脉管壁所致,此类淋巴结转移的临床N分期属于N2而非N1。一旦出现N2,即便原发瘤病灶很小,其TNM分期至少属于ⅢA期。淋巴结被膜侵犯也是术后放疗决策的影响因素。
  “乳腺癌新辅助化疗后的病理诊断专家共识”要求对化疗后的淋巴结进行评估,因为淋巴结缓解的预后意义超过乳腺病灶缓解本身。治疗后的微小转移灶(包括孤立肿瘤细胞)均代表病理学不完全缓解。使用角蛋白免疫组织化学染色有助于辨认少量的残留转移灶。本次共识提出的病理完全缓解(PCR)概念是乳腺原发灶无浸润性癌且区域淋巴结阴性(淋巴结内未再见到癌细胞)。
  四、积极合作探索,解决Ki-67阳性指数检测评判难题
  最近两届St Gallen国际乳腺癌大会专家委员会达成的乳腺癌分子分型的共识,将传统的临床病理学指标作为替代基因表达谱分型的依据。其中,以Ki-67阳性指数14%作为阈值区分腔面A型与腔面B型肿瘤,二者的治疗方案不同。这对Ki-67阳性指数检测和评估的精确性提出了很高的要求。然而,迄今为止尚缺乏评估的统一标准,评估结果的一致性和可重复性较低,成为困扰乳腺专科病理工作者的一大难题。杨文涛教授所在的团队对此进行了积极有效的探索,从阳性定位的判断、评估区域的选择、评估方法的选择、影响检测的因素等方面进行了详细论述。文章同时指出在Ki-67阳性阈值设定、检测和评估体系的标准化、建立高重复性的实用性检测评估指南,仍然有待于国内乳腺病理工作者的共同努力。标准化和自动化是未来的探索方向。
  五、小结
  肿瘤的规范化病理诊断是规范化治疗的基石,病理医师的亚专科化培养已成必然。目前的主要矛盾是:肿瘤个体化诊疗对病理诊断工作提出了更多、更高的要求,而病理从业人员严重不足,难以满足所有的学科发展需要。因此,充分发挥专业学组的优势,加强学术交流与经验分享,加快专业化人才培养和梯队建设,提高“金标准”的含金量,以积极开放的姿态迎接新的挑战,我们的病理事业才有希望。
责任编辑: 翟晓霞
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