从病理“误诊”纠纷看医疗事故技术鉴定中“过失”的认定

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  我国某中等城市一所三级甲等综合医院曾有这样一起纠纷:
  某女,因“发现左乳房包块6月余”而入住该市人民医院外科,入院诊断为:“左乳包块待查:乳腺小叶增生症”,入院后各项术前检查未发现手术禁忌,择日在连续硬膜外麻醉下行“左乳房包块切除术+冰冻切片检查”。术中快速冰冻切片病理检查结果为"恶性肿瘤",遂加行“左乳癌改良根治术”。术后病人痊愈出院,出院诊断为“左乳侵袭性颗粒肌母细胞瘤”。病人以“病理误诊导致误治”为由依法申请医疗事故技术鉴定。
颗粒细胞瘤
  颗粒细胞瘤(granular cell tumor)是罕见的软组织肿瘤, Abrikossoff(1926)曾报告五例,并命名为肌母细胞瘤,而Mueller(1836)和Virchow亦曾描述过这类肿瘤。Diss(1927)报告一例舌前部肿瘤,命名为“颗粒细胞瘤”,国外文献中报导的仅有数百例。其中的“恶性颗粒细胞瘤”(malignant granular cell tumor,MGCT)更是极为罕见,部分病例在组织形态学上与良性的颗粒细胞瘤(benign granular cell tumor, BGCT )非常相似,常给诊断以及鉴别诊断带来困难。截止1996年世界上仅报道了36例,且多为个例报道。国内外权威专家(Ezenger 和张仁元)论述其生物学行为属来源未明、良恶性质难以准确界定的少数肿瘤之一,恶性形态标准难以在显微水平认定,且临床良恶性生物学行为与形态良恶性诊断难以吻合,周志瑜组报导五例病理良性舌颗粒细胞瘤,有三例临床上转为恶性复发。
  该病例十五张切片(含快速片两张)镜下表现为:瘤细胞可见少量核仁,有轻度异型。有少量梭形瘤细胞无核分裂。腋窝淋巴结12枚未见转移,乳头未见肿瘤侵犯。诊断意见为“左乳腺颗粒(肌母)细胞瘤”。
  综上所述,该医院对该病人的病理诊断存在一定的偏差,但“颗粒细胞瘤”是一种极为罕见的病变,目前在国内外学术领域对其生物学良、恶性行为均未能完全界定,现在的病理诊断学认知水平难以企及对此肿瘤予以快速精确认定的要求。就国内外目前对此病变的研究进展、纠纷发生地的临床诊疗水平,以及快速冰冻切片检查术的局限性等等因素综合考量,给当事医生设定快速诊断时以光镜水平立即精确区分MGCT和BGCT的注意义务,缺乏“可履行性”,几乎没有人能够尽到这样的注意义务,显然是不切实际的。该院的快速冰冻切片检查报告“恶性肿瘤”以及出院诊断“左乳侵袭性颗粒肌母细胞瘤”,其本身含义为:“首先,未肯定为乳腺腺癌;其次,难以排除低度恶性的可能。”因此,当事医生履行了能够履行并且应该履行的注意义务,符合“考虑了行业和职业特点所确定的‘中等偏上的标准'”的行为人的行为准则,故该诊断虽有一定的偏差,但不能认定为“医疗事故构成要件”意义上的“过失”。
  医疗事故与每个医护人员都息息相关,在此介绍9种不属于医疗事故的情況。
  一、医疗意外
  医疗意外是指在医疗活动中,由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生了不良后果,以及在现有医学技术条件下,发生无法预料或者不能防范的不良后果。由此可以看出,医疗意外的发生,并非医务人员的过失行为所引起,而是由于病员自身体质变化或特殊病情所导致,其发生不是医务人员通过现代医学科学技术所能够预见和避免的。《医疗事故处理条例》第33条规定的“在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的;在现有医学科学技术条件下,发生无法预料或者不能防范的不良后果的”,属于医疗意外。
  二、医用产品损害
  医用产品损害是指因医疗机构使用医用产品而导致了不良后果。在医疗过程中,经常需要使用植入人体内部的产品,常见的如骨折内固定材料,如果这类产品的质量、灭菌、生物活性等指标有缺陷,植人人体后就可导致不良的后果。
  三、非医疗意外
  非医疗意外是指患者在医疗机构住院诊疗(或门诊诊疗)期间,由于非医疗活动即患者自己的行为或第三者的行为而发生的不良后果。如晚期癌症病人的自杀行为,这些非医疗意外的发生,并非由医疗机构或医务人员的行为所引起,而是由于患者个人的行为或第三者引起。
  四、疾病的自然转归
  疾病的自然转归,是指疾病经过治疗以后所达到的结果或指疾病自然发展的结果。在医疗实践中,某些疾病或疾病在某个阶段的治疗结果经常不为患者或患者的亲属所理解或接受,医务人员在整个医疗行为过程中均遵守诊疗规范,不存在任何过失。
  五、非法行医行为
  非法行医行为是指未取得医生执业资格的人非法从事医疗活动,按照医师执业管理的规定,执业医师应当在规定的执业地点,执业范围内执业。执业医师违反上述规定的也是非法行医行为。
  六、医疗差错
  医疗差错,是指在诊疗护理过程中,虽然由于医务人员的过失行为而给病员造成了一定程度的损害结果,但尚未达到《条例》中所规定的严重程度。有的学者认为,医疗差错是指因诊疗护理过失使患者病情加重,受到死亡、残废、功能障碍以外的一般损害和痛苦。具体来说,医疗差错就是由于诊疗护理中的过失行为而给病员造成 低于四级医疗事故的损害结果。也就是说,医疗差错与医疗事故的行为性质是一样的,只是由于前者并未达到法规规定的严重程度,而不能被认定为医疗事故。医疗差错本身又分为严重差错与一般差错。
  一般医疗差错是指在诊疗护理过程中,医务人员虽有过失行为,但尚未给病员的身体健康造成损害,也没有任何不良后果。严重医疗差错是指在诊疗护理过程中,由于医务人员的诊疗护理的过失行为,给病员的身体健康造成了一定的损害结果,延长了治疗期间,给病员带来了痛苦,但并未造成病员其他不良后果。
  在医疗实践中,区分严重医疗差错与一般医疗差错的关键是对病员的身体健康是否造成影响,造成一定影响的,就属于严重医疗差错;未造成影响的,则属于一般医疗差错。
  七、并发症
  并发症是指某一种疾病在诊疗护理过程中,发生了与该种疾病相关的其他一种或者几种疾病的病理状态。这里所说的并发症,则是指在诊疗护理过程中,由于一种疾病并发另外一种或者几种疾病,而后者的发生是医务人员难以预料和防范的。因此,如果并非医务人员的诊疗护理过失所致,一种疾病并发另一种或者几种疾病所导致的不良后果,由于缺乏医疗事故的主观构成要件,不属于医疗事故。
  八、患方不配合治疗
  患方不配合治疗是指因患者及其家属的原因延误诊疗而导致了不良后果。在医疗实践中,经常出现某些患者及其家属在医务人员诊疗护理过程中,不如实地向医务人员陈述病情、症状、病史,或者不遵守医嘱服药,不接受做必要的检查治疗等情况。因此,使得医务人员在病人发生意外情况时无法顺利找到真实病因,以至于延误治疗或者抢救时机,给病人自身造成不良后果。在这种情况下,由于医务人员不具有主观上的过失,因此不构成医疗事故,自然也就不应当承担法律上的责任。
  九、非人身损害纠纷
  所谓非人身损害纠纷是指医患双方争议的焦点不是诊疗护理引起的不良后果,而是其他非诊疗护理而导致的侵权行为,如患者就诊时,医护人员态度生硬、收费不合理,医生违反保密义务,未经患者同意,在论文中提及患者的姓名和病情,泄露涉及患者隐私的信息,侵犯患者的隐私权,造成患者的名誉受损等等。
 
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责任编辑: 翟晓霞
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