细数临床对病理的五大误解

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  病理学作为医学基础与临床的一门桥梁学科,与临床各科之间存在广泛而密切的联系:临床依赖病理来达到明确诊断疾病的目的,而病理也必须紧密结合临床才能作出正确诊断,但长期以来,病理一是自身宣传不够,二是欠缺与临床医生的主动沟通,使得有些临床医生,对病理科的工作不甚了解,甚至可能还存在某些误解。
  一、“病理诊断是金标准,不会出错”
  (1)病理诊断是在不断修订完善中前进的,其标准是后人根据前人的诊断经验和疾病的特性逐渐总结、修正、完善而得出的。上世纪7、80年代曾有“甲状腺乳头状瘤”的诊断,判断其为良性,后经过研究和长期观察,现已确认这个病不存在,只有甲状腺乳头状癌。再比如上世纪很常见的恶网(后称恶性组织细胞增生症),近年研究表明真正的恶网非常少见,以前诊断的“恶网”实际上多为淋巴瘤。
  (2)病理专业和其他医学专业一样,也是经验学科,病理医师也要不断地学习,大量补充更新知识。每个人的经验和对诊断标准的掌握不同,作出的诊断结论也会有差异。不同的病理医生对病理诊断标准的掌握存有差异,一是取决于专业技术水平,二是个人经验对病变的诊断标准把握尺度。
  (3)随着医学的发展,临床各科专业分工已经越分越细,有些已经分到了单病种。行内人都知道,一个外科医生不可能成为心、骨、脑各专业都非常精通的外科专家,累死也成不了全科专家。其实病理医生亦如此。目前大部分医院的病理医生仍还是全科医生,要求他们对每种疾病的诊断都"高度含金"是不现实的。
  二、“病理就是一作病检,马上就能确诊的”
  多数疾病经过病理检查的确可以明确诊断,但也有一些病例即便做了多次病检,仍不能确诊,病理检查也有其局限性,只能对送检的材料作出诊断,恰恰有些时侯,送检的材料并不能真正代表病变的性质。比较多的有以下几种情况:
  (1)临床医生没有取到病变的组织,病理医生也就不能作出正确诊断。
  (2)送检组织太少,特别是有诊断价值的组织太少,此种情况多见于内镜和穿刺取材。
  (3)病变发展程度不同。例1:一子宫颈活检,首次诊断为不典型增生,一年后再次病检诊断为鳞癌,复习原切片诊断无误。这表明病变发展成癌了。例2:一例颈部多发性淋巴结肿大,先取一淋巴结活检诊为反应性增生,一周后再取另一淋巴结活检,诊为恶性淋巴瘤,复查确认第一次诊断也没有错误,这表明各处病变发展的程度不一,有些淋巴结已成肿瘤,有些尚未发展到肿瘤这个阶段。
  (4)标本处理不当,如:受高温烧灼、受钳夹挤压细胞被破坏,固定不当细胞坏死变质等。
  三、“不用提供什么信息,送去标本,病理科就必须做出诊断”
“病理就是一作病检,马上就能确诊的”
  许多疾病有着相似的病理学改变,同一种疾病的病理改变又可以差别很大,要想作出正确的病理诊断,病理医生必须参考详细的相关资料,有时还需亲自检查病人,仔细询问病史,才能确诊。我们用事实说话,举几个例子:
  例1:一病人面部溃疡,取组织活检,镜下图像极似鳞癌,临床医生未提供任何病史,后询问病人得知二十天前病变处完全正常。这样即便再像癌,病理也不能诊断为癌了,因为没有哪一种癌能在二十天内就发展而成。结合病史,考虑应是角化棘皮瘤,它可以在组织学上与癌很相似,但发展迅速是其特点。
  例2:一病人软组织内肿瘤,病理所见很象脂肪肉瘤(恶性),临床医生未提供病人年龄,后询问知病人才3岁,这样病理诊断就应诊为脂肪母细胞瘤(良性),而不是脂肪肉瘤,因为在这个年龄段,脂肪肉瘤极为罕见。
  例3:有一肠镜取标本,病理见到不典型增生的腺体,临床未提供肠镜所见,病理则无法诊断,只能描述病变。若临床告知肠镜见肿瘤呈息肉样有蒂,病理即可提示可能为腺管状腺瘤(体积小者单纯切除即可)。若病变为溃疡,病理就要提示可能为癌旁组织,应再次活检。有些疾病有着特定的发生部位,相似的病变在不同的部位其性质是不同的。
  从某种意义上讲,病理诊断是病理医生和临床医生共同作出的,临床医生提供的材料愈详细可靠,病理诊断就愈准确。相反如果像有些临床医生填写的病理检查申请书那样,连性别和年龄都不提供,病理医生也只能是雾里看花,盲人摸象,作出的诊断"含金量"可想而知,不出差错已是万幸了!
  四、“增加了新设备,病理医生就更轻松,诊断更容易了”
  病理科增加新设备是为了开展新技术,这些新技术的开展能给临床提供更多的信息,更好为临床服务,为患者服务。病理诊断靠的是病理医生的人工操作,手工取材标本,眼睛观察切片,大脑分析判断,目前还没有任何一种设备能替代这些工作。相反,增加了新设备,为了保证这些信息的可靠性,病理医生不得不增加劳动强度和技术难度,来适应这些新设备。
  一个病理科仅开展常规病理检查,病理医生只需依据组织学改变作出诊断即可。如果购买了冰冻切片机,开展术中冰冻检查,那么医生就要积累丰富的经验,适应冰冻切片与常规切片之间的差异,才能保证在几分钟内作出病理诊断,又不出差错。
  若购置了电子显微镜,病理医生又要学会观察超微图像。若再开展免疫组化,分子生物学或遗传学等检查,病理医生还需再掌握相应的技术并增加工作强度,最重要的是所有这些新技术都丝毫不能取代常规病检工作。
“不用提供什么信息,送去标本,病理科就必须做出诊断”
  五、“免疫组织化学检查等特殊检查比常规病检更准确”
  首先,要明确免疫组织化学检查只是一种方法,其作为一项技术而言,它能对某些特定物质或组织的显示更为客观些,从而使病理医生能更准确的对肿瘤进行分类,更客观的辨认组织中的某些物质,促使病理医生更准确的判断病变性质或判定预后。但它和常规切片、冰冻切片一样,最终还是要靠病理医生观察解读,并结合常规病理切片才能作出最后诊断。所以要想获得正确的结果,要求病理医生既得具备扎实的常规病理基础,又能准确合理地选择抗体,正确地解读检测结果,综合分析,才能作出最后诊断。
  此过程不仅需要经验,而且远比常规病理检查耗时,有时对一例病例的分析需几天才能作出。所以免疫组化检查结果的正确作出,靠的还是病理医生的诊断水平,而不是这项检查本身。换句话说,免疫组织化学检查是对常规病理检查的有力补充方法。

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责任编辑: 翟晓霞
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