病理陷阱你看清了吗:从一例病变会诊经历看病理诊断的风险和意义

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  作者:毛荣军
  跳跃在悬崖边缘上的病理诊断:万丈深渊,无险不存
  本文记述的是一个真实事件,由佛山市中医院病理科的毛荣军医生分享,反映了从事病理学诊断医生的无限艰辛和困惑,即使从事了一辈子的病理学工作,积累了丰富的经验,也可能落入形形色色的病理“陷阱”而犯下致命的失误。病理诊断不能盲信资历与权威,更不能糊涂地勉强下结论,需要的是谨慎细致的思考,切实寻找可靠的依据,结合临床、甚至影像学协助诊断,方能避免错误。
佛山市中医院病理科毛荣军医生
  初诊
  深圳某29岁女患者无意中在左肩部皮下触及一肿块,不痛不痒,当初并未在意,也没有立即到医院就诊,只是不时按压肿块以期自行消退。然而肿块却逐渐增大,到深圳某三甲医院进行肿块切除时,病理结果让其丈夫大为吃惊:低度恶性纤维粘液样肉瘤?!恶性的肉瘤将意味着要进一步扩大手术、化疗及放疗,更意味着不堪设想的结局!倍感痛心的患者家属开始了四处求证的奔波。
  第二次会诊
  在就诊医院病理医生的推荐下,患者家属带着所借到的3张病理组织学玻片到我院病理科会诊,我们详细阅片后及时签发了会诊报告,并把结果告诉给患者家属:“这个病变是一个肌内粘液瘤,为良性病变,局部完整切除即可,无需特别治疗。”家属听到这个结果,连声“感谢”,多日的焦虑与痛苦获得释放!
  第三、四次会诊
  过几日,我到中山大学病理科进行骨和软组织肿瘤讲课时,一位资深教授告诉我,她会诊了上述的病例后,更倾向于“低度恶性纤维粘液样肉瘤”,但表示不完全肯定,为了慎重起见,向患者推荐了广东省著名的软组织病理学家会诊。当天晚上患者家属致电告知,这位省内权威教授的初步会诊意见与我一样,也是倾向于“肌内粘液瘤”,但也有点犹豫,要求把原深圳市手术切除的所有剩余标本全部送到他所在的医院病理科再次制片并作免疫组化分析,具体会诊结果待这些组织学切片和免疫组化出来后再作判定。次日,家属来电告知这次的最后诊断结果为“低度恶性纤维粘液样肉瘤”,再次让他们陷入痛苦的漩涡中。尽管如此,我仍然坚持自己的观点和诊断依据,认为两者形态学差异较大,于是再次安慰患者家属,并要求其把两家医院的所有组织学切片再送我院作进一步分析与会诊。
  第五次会诊
  患者家属从广州赶到我院病理科并带上了所有的组织学切片,在这些切片中除了观察到大部分区域存在经典的“肌内粘液瘤”形态学特征之外,还确实看到一小块组织学形态的部分区域细胞丰富,呈上皮样,细胞体积较大,核分裂相当活跃,然而细胞胞浆呈嗜碱性改变,尚可见到局部病灶纤维素样坏死,形态学仍然与“低度恶性纤维粘液样肉瘤”存在明显差异。我的再次会诊报告明确为“左肩部肌内细胞性粘液瘤(肌内粘液瘤,局部富于细胞)”,这意味着该病变的本质仍然是良性病变,无需特别处理。
  第六次会诊
  至此已有4家医院5次诊断该病例了,我科2次会诊均始终坚持为良性的“肌内粘液瘤”,其他医院专家都诊断为“低度恶性纤维粘液肉瘤”。基于对患者的安心与负责,我推荐把所有组织学切片寄到国内最公认的病理实力最强大的复旦大学附属肿瘤医院病理科再次会诊。
  该院会诊报告诊断为“富于细胞肌内粘液瘤”,结果与我科诊断完全一致。
  第七次会诊
  另外,患者家属把病变的所有组织学切片扫描后发送到美国著名的病理会诊中心进行会诊,结果仍然为“肌内粘液瘤,局部富于细胞”,与我们的结果一致。
  其实该病变诊断并不复杂,只要仔细观察,认真分析,大多数区域的形态学特征完全是典型的“肌内粘液瘤”表现,仅在局部病灶区域出现富于细胞,尽管这些区域的细胞丰富、上皮样,核分裂相对较多,亦有边缘肌内浸润现象,然而与“低度恶性纤维粘液样肉瘤”的形态仍然存在较大差异,两者纤维粘液样背景不同,肌内粘液瘤瘤细胞形态缺乏异型性,胞浆染色不呈嗜伊红色,更重要的是富于细胞区病变组织内出现纤维素样坏死,而不是肿瘤性坏死。另有一个重要线索,就是患者病史中曾有常按揉肿块的习惯史,期盼其能自然消退,因此富于细胞区其实只是一种反应性细胞学改变的结果,就像“增生性肌炎”一样发生的形态学改变,所以本质上的形态学特征仍然是“肌内粘液瘤”,而不是恶性肉瘤性病变。
  导致误诊的原因,主要在于对这两种病变缺乏足够的认识,两种病变均存在粘液,局部也可以细胞丰富,也可有边缘浸润,但从形态学排列及细胞形态学特征仍然存在不同。不掌握临床上具有局部反复按压史与富于细胞的关联,极易导致错误的诊断。不难想象,如果良性病变诊断为恶性,后果将不堪设想;恶性病变误诊为良性病变,势必失去治疗机会,也会带来十分的不幸。另有的假设性是,如在广东某权威专家所在的医院病理科重新制片后没有发现局灶性区域呈上皮样改变的丰富细胞,这位专家不会考虑恶性病变,但其它区域显而易见是一个典型的肌内粘液瘤的形态却在几家大医院误诊为恶性,由此可见,熟练掌握这项病变的形态学特征至关重要,否则容易出现诊断的错误。
  从事病理学诊断工作,每一天就会碰到许多陷阱,就像跳跃在悬崖边缘一样,稍不注意就会掉入万丈深渊。我深深地体会到,做一个称职的病理医生真的不容易,做一个出色的病理学专家更难,希望以此真实故事的叙述获得临床医生、院领导的更多理解和支持。

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责任编辑: 翟晓霞
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